山东寿光市人民医院脊柱创伤外科 262700
摘要：目的：探讨一氧化碳中毒致骨筋膜室综合症病人的护理。方法：对1例一氧化碳中毒致骨筋膜室综合症病人进行针对性观察和护理，总结护理得失，分析护理要点。结果：在及时有效的临床治疗及精心护理下，患者恢复顺利，避免了严重并发症发生。结论：对于急性CO中毒病人，除做好CO中毒急救治疗外，还要警惕四肢骨筋膜室综合症发生的可能，做好相应观察和护理，如果处理和护理得当，将大大降低其致残率及死亡率。
关键词：一氧化碳；中毒；骨筋膜室综合症；护理
[Abstract]Objective：To investigate the nursing of carbon monoxide poisoning caused osteofascial compartment syndrome patients.Methods：Targeted observation and care of one osteofascial compartment syndrome patient that causd by carbon monoxide poisoning，summarize the nursing pros and cons，analyze care points.Results：Under the timely and effective clinical treatment and intensive care，the patient recovered uneventfully，serious complications was avoided.Conclusion：Patients with acute carbon monoxide poisoning，in addition to the first aid treatment，alert to the possibility of osteofascial compartment syndrome is also needed，made appropriate observation and care，if treatment and care properly，the the rate of disability and mortality will reduced greatly.
[Key Words]Carbon Monoxide Poisoning，Osteofascial Compartment Syndrome，Nursing Care
一氧化碳中毒时可导致骨筋膜室综合征，其原因可能为急性一氧化碳中毒时，全身缺氧导致横纹肌溶解，筋膜室内的肌肉、神经等组织因急性缺血缺氧而产生一系列症状及体征，造成局部组织充血水肿、疼痛及活动障碍。骨骼肌对一氧化碳中毒特别敏感，它可导致严重的致残性的肌坏死[1]。我科2014年收治1例急性一氧化碳中毒致骨筋膜室综合症的患者，现将病历及护理要点报告如下。
病例介绍
患者男性，36岁。因“头痛、头晕、恶心并双下肢疼痛半天”入住神经内科。查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压100/70mmHg，神志清，精神萎靡，颈软，右下肢活动时疼痛致活动受限，双下肢皮肤可见多处红肿，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射（++），双巴氏征（-）。初步诊断为急性中度一氧化碳中毒。给予高压氧治疗，应用脱水剂减轻颅内水肿，促脑代谢药物。因右下肢红肿进行性加重，考虑静脉血栓形成于当天下午转血管外科给予抗感染、扩血管、抗凝、脱水治疗效果不佳，右下肢肿胀明显，皮肤张力高，出现多个张力性水泡，皮温基本正常，足背动脉触不清，右踝以下感觉减退。请骨科医师会诊，认为系骨筋膜室综合症，转骨科行右小腿筋膜室切开减压术。术中见小腿内侧坏死肌肉较后侧坏死程度重，冲洗伤口后大量纱布覆盖，松松包扎。术后抗感染、碱化尿液、补液治疗。术后8小时尿量1200ml，尿液颜色为肉红色。急查血生化：谷丙转苷酶：538mmol/L，谷草转苷酶：1011 mmol/L，乳酸脱氢酶：1549 mmol/L，肌酸激酶同工酶：1987.5 mmol/L。请肾内科会诊认为是右下肢肌肉损伤吸收所致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆嘱碱化尿液利于肌红蛋白排泄，避免管型形成，纠正低钙血症，禁用肾毒性药物，每日补液约3000ml左右。经上述处理11小时后尿液颜色转为淡茶色，右小腿肿胀较前明显减轻，敷料渗出多，右足血运良好，皮温正常，但尚无感觉。1周复查血生化转氨酶等较前明显好转，根据病情再次到手术室在硬膜外麻醉下行扩创术，术后补液、输血、抗感染，继续营养支持疗法，保护肾功能，高压氧治疗。以后隔日换药，清除部分坏死组织，患者病情稳定，体温37.5℃左右，尿液颜色正常。术后1月第三次到手术室在硬膜外麻醉下行扩创缝合、植皮术。术后加强换药，控制感染，增加营养治疗。住院53天出院。
护理要点：
急性一氧化碳中毒合并骨筋膜室综合征特征性表现以局部疼痛、红肿为主，可进行性加重。在缺血时间较长，肌肉出现广泛坏死时可出现如体温升高，脉搏增快，血压下降，肌红蛋白尿以及肾功能衰竭等全身表现，所以必须做好临床护理观察。
2.1 严密观察患者缺氧纠正情况 观察病人的神志变化，必要时心电监护监测生命征，同时脱水消肿、高流量面罩吸氧（4 L／min～6 L／min）等对症治疗。
2.2要重视患者对患肢疼痛的描述。切观察其疼痛的特点，是否进行性加重，以免掩盖病情变化。疼痛是骨筋膜室综合征患者早期最重要的主诉，多是因为神经受压和缺血缺氧所致，此时必须引起高度重视，明确病因后给以及时处理。如果患肢缺血严重，导致神经功能丧失，则疼痛减轻甚至消失，应警惕患者病情加重。
2.3密切观察患者肢体的皮肤张力 一氧化碳中毒后病人由于全身缺血，缺氧，再加上肢体受压，导致骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经缺血、缺氧，甚至水肿、坏死。[2]在护理过程中护理人员如果发现肢体肿胀，皮肤张力很高，甚至有张力性水泡时，要及时通知医生，应用脱水剂或切开减压。
2.4观察 指（趾）端的如患指（趾）功能 肌肉缺血时多表现为患指（趾）呈屈曲状，被动伸直时感疼痛难忍，应引起高度重视，通知医生进一步处理。
2.5 降低肢体组织缺血坏死发生率 对于急性一氧化碳中毒合并骨筋膜室综合征病人，应尽量减少患肢活动，严禁按摩，以免加重组织损伤。患肢应放平，抬高患肢易使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，减少组织耗氧量。
2.6密切观察患肢末梢血运 检查患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间是否正常，同时与健侧做比较，若毛细血管充盈时间大于两秒，且肢体颜色发紫，肿胀，多提示静脉回流受阻。另外，当骨筋膜室内的组织压上升到一定程度（前臂65 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），小腿55 mmHg），就能使供给肌肉组织血运的小动脉关闭，肌肉出现缺血。此时肢体远端脉搏仍然存在，应引起警惕。
2.7及时切开，彻底减压。当体检发现肢体肿胀明显，渗出多，张力高，特别是无脉时应立即汇报医生行切开减压，并做好切开后的护理，如观察脉搏的搏动及渗出情况，由于创面渗出较多，汇报医生及时换药，给患者补充足够的水分、电解质及营养。
2.8保护肾功能 切开减压时应严格无菌操作，彻底清除已经坏死的组织，以减少毒素的吸收。如果出现尿少，尿闭，应按急性肾衰竭护理。
2．9 严格掌握高压氧的适应证 当合并骨筋膜室综合征时应根据病情选择最佳的高压氧治疗时机。
2.10 做好家属的健康宣教使病人及家属能积极配合治疗，防止由于知识缺乏而延误切开，耽误最佳的治疗时间。
3 讨论
四肢的肌肉和神经处于由筋膜形成的间隔之中，这是一个密闭的空间。该空间的压力升高，会导致血液循环障碍、神经麻痹，最终导致肌肉坏死，引起肾功能衰竭而死亡。临床上逐渐对此引起关注，提出了“骨筋膜室综合征”这个名词。骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内压力增高所致，不外乎两方面的原因，肢体外部受压如挤压伤，包扎过紧等。肢体内部原因，如血管损伤形成的内部血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起的肿胀，肌肉过度活动后引起的肿胀等。本次病例中所提的一氧化碳中毒所致的骨筋膜室高压系肢体内部原因。当一氧化碳入血后，与血红蛋白结合，导致组织缺氧，缺氧的后果是局部毛细血管内壁损害，通透性增加，组织渗液增加，筋膜室内压力增高，形成恶性循环。Ashtor等学者观察指出，当血压和血管张力均属正常的情况下，使组织内血液循环停止的组织压，在前臂为64mmhg，在小腿为55mmhg。
缺血导致的损害程度是与时间密切相关。一般来说，缺血超过0.5小时即可引起神经功能异常，缺血2-4小时后出现肌肉功能改变，缺血4-12小时后出现肌肉永久性功能丧失，缺血12-24小时后可出现神经永久性功能丧失。由此可见，护理的密切观察对于骨筋膜室高压的及时发现及处理在避免严重并发症的发生中起着非常重要的作用。对于CO中毒患者，医护人员往往过于关注中毒的抢救工作，而忽视肢体筋膜室高压的发生。因此尤其要加大此方面的护理，警惕CO中毒患者骨筋膜室综合征及其严重并发症的发生。
总之，骨筋膜室综合征常常发生在急性四肢创伤后，而发生在急性一氧化碳中毒后较为罕见，也容易被内科的护理人员所忽视，而本并发症的发生，发展及预后与护理人员的观察和处理息息相关。据临床观察一氧化碳中毒时间越长，中毒越深，肢体压迫时间越长，发生骨筋膜室综合征的几率就越高，发生并发症后如果处理和护理得当，将大大降低其致残率及死亡率。
参考文献：
[1]管向东，张玲，楚中华，等.急性一氧化碳中毒几种特殊并发症的诊治[J].中国工业医学杂志，2007，20（1）：41-43.
[2]张翠红，李继玲．急性一氧化碳中毒合并骨筋膜室综合征的护理观察[J]．家庭护士，2008，6（9）：2318-2319．
论文作者:张晓静,张华秀,王效强
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/11
标签：氧化碳论文; 筋膜论文; 综合征论文; 肢体论文; 肌肉论文; 组织论文; 患者论文; 《健康世界》2015年1期论文;