摘要? 炙甘草汤乃仲景《伤寒论》中所载方药，为后世医家治疗“脉结代，心动悸”开创了先河。其辩证明了，疗效确切，为历代医家所推崇，并对其有所发挥，至现代，其在心血管疾病治疗上应用较多，如心律失常、心肌炎、风心病、心肌病、冠心病等。本篇围绕炙甘草汤的药物配伍规律及其应用进行了探讨。
?关键词? 炙甘草汤 脉结代 心动悸
炙甘草汤证首见于《伤寒论》[ ]太阳病篇第177条，原文“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，第178条原文“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也，脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。”其药物组成如下：
甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两
生地黄一斤 桂枝三两（去皮） 阿胶二两
麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘）
上九味。以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。
1.1“伤寒”的涵义
伤寒既有广义，又有狭义之分。广义伤寒，即《素问?热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，及《难经》“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病……”，狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的一类疾病。原文“伤寒”置于句首，点明其病因，是由外感发热性质的疾病所引起，在疾病发展变化过程中而出现阴阳气血虚衰的脉结代的病理变化，而出现心动悸等临床表现一类病证。此处首言伤寒而后未提及其传变，表解与否，是否经过汗、吐、下之法，结合仲景其他条文论述方特点，此处言伤寒，而不言太阳病，表明此处“伤寒”并非只为伤于寒邪之太阳表证，而应为广义伤寒之范畴。后世医家对此处伤寒广义、狭义仍争论不休。后世基于广义伤寒之意，多有所发挥，在炙甘草汤的基础上加减运用于温病、热病等。如叶天士将炙甘草汤用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病，吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤，大定风珠等，使本方成为治疗温病后期的重要方剂，其理论均来源于此[ ]。结合现代医学来看，对于各种急性外感热病所引起的病毒性心肌炎之心律失常，效果更佳。
1.2结代脉、心动悸的理解
脉按之来缓，时而一止，复来者，名为结；代者，脉来一止，止有定数，良久方来。从二者的脉象上来看，均属于间歇脉，结脉的脉象特点是脉博动迟缓，时有一次间歇，其间歇没有规律，而代脉，脉搏动时有间歇，有定数，且间歇时间较长。从主病来看，结者，短暂结止，使心气蓄积，以便于再次推动血脉，故而稍止复来，出现于情至抑郁、气滞血瘀之久病之人；代者，较之结者为重，故而良久复来，易见于脏气衰微、大病虚损之人。
心位于胸中, 主血脉，为阳中之阳，血脉正常循行赖心气的推动，心阳的温煦，心阴、心血的濡养，若心气、心阳虚亏、鼓动无力，心阴、血亏虚，脉道不充，往来失于流利，故而出现脉结代。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆寓意的病机为正气不足，气血虚弱，或心之阴阳两虚，在治法上益通阳益气、滋阴养血，炙甘草汤为之，其里正也。
心动悸者，其病位应属虚里，《内经》谓“胃之大络，名曰虚里，贯膈属肺，出于左乳下，其动应衣，脉之宗气者。”脉结代，心阴阳两虚，心阴阳两虚，心阳不足，血液运行无力，心阴亏虚，而流动不畅，机体自身调动宗气以运行气血，故而虚里增强其博动之势，而生筑筑然悸动不安之状。临床上除心动悸之外，尚可见有身体虚羸少气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干口燥，大便干燥，舌红无苔等证候。
1.3以炙甘草为主药，重视中焦脾胃
“伤寒”用药，法度严谨，配伍精专，方证相合，灵活多变，疗效显著，被后世称为“方书之祖”，其用药比例考究，用量加减有法。然炙甘草汤中，何为君药，诸家意见不一。丹波元简[ ]认为“心动悸脉结代专主甘草，乃取乎通经脉，利血气，此所以命方炙甘草汤也，”将该方视为通利血脉之剂。以柯琴为代表的，认为该方以生地为君，麦冬为臣，大剂峻补真阴，开后学滋阴一路，将该方视为滋阴之剂，并将其归入厥阴经方药，其曰:“出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法”。
笔者认为，方以炙甘草命名，是以炙甘草为方中主药，重在调理中焦脾胃，炙甘草甘温益气，培土以生化气血，补后天之本，又因虚里属于胃，故又可鼓舞其宗气。鲜地黄，甘苦寒，清热凉血，养阴生津，方中重用鲜地黄一斤，入肾经，以补后天之精气，二者合用，益气助阳，滋阴养血，体现了《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的思想。从根本上解决了气血阴阳之不足，而具有滋而不腻，温而不燥，阴阳双补之功效。然方中鲜地黄用量最大，而不以生地名之，甘草四两，却冠以“炙甘草汤”，甘草，味甘，炙用气温，入和剂则补益，入汗剂则解肌，入凉剂则泻热，入峻剂则缓正，入润剂则养血，炙甘草汤中有补有润，有温有凉，用以炙甘草协和诸药，无论是外感热病、内伤杂病均可应用。方中桂枝，辛温助阳，沟通上下表里内外之阳气，驱邪外出。合甘草、生姜、大枣，乃为桂枝汤去芍药也，固有解肌，调和营卫之效。人参补气滋液，配伍胜麦冬、阿胶、麻仁养心血，滋心阴，以充养血脉。
麻仁一药，历代医家在其有无上存有争议，据考证，多数医家认为方中应有麻仁，其中以孙思邈为代表，其据为麻仁有润肠通便、滋养补虚之功，尚防津液枯槁之人，二便秘涩之意；清代柯琴《伤寒来苏集》认为麻仁为误用，应是用于安神定志之酸枣仁；近代亦有提出麻仁无养心安神之功，而有油润滞气之弊，故而不宜用。笔者认为, 麻仁甘平油润，润燥滑肠，兼能补虚，配地黄则养血滋阴润燥，对血亏津枯，大便秘结者，疗效更甚。如果便溏，则应慎用，据其临床临证加减。
1.4煎煮方法
《伤寒论》原文中指出炙甘草汤煎煮方法为“上九味。以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。”方用清酒煮者，以宣通血脉，运行气血，引诸药达病所，发挥更好疗效。本汤应等分三次服用，其一日服用
量虽约是现今的三倍，但每次服用量并不很大，这样可保证每次药物浓度不变，服用址准确无误，对提高临床疗效大有裨益，是值得我们学习和提倡的。
1.5炙甘草汤的现代研究
近年来，心血管病发病率较高，中医药治疗方法，亦层出不穷，许多医生运用炙甘草汤加减，治疗心律失常、冠心病、高心病等，取得了较为满意的效果。近代药理研究[ ]，炙甘草汤可抑制多种心律失常，保护心肌缺血再灌注，促进心肌DNA和心肌细胞蛋白质合成，增加脾细胞核蛋白的合成，抗缺氧，用于治疗心律失常、特发性病窦综合症、冠心病、心绞痛、低血压等疾病。药理研究表明炙甘草汤对气血虚弱的心脏疾患甚为妥当。
综上所述，应用炙甘草汤时，抓主证“脉结代、心动悸”的同时，再结合其他症状，遣方用药，确定治则，总结用药规律，使方证相应达到最好疗效。
参考文献：
论文作者:王波
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/7
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