中南大学湘雅二院医院心血管外科 湖南长沙 410000
摘要：目的 总结心脏瓣膜手术同期行房颤双极射频消融的围术期的护理效果和经验。方法 分析2012年12月至2014年3月我科收治的90例心脏瓣膜病变合并房颤患者行瓣膜置换及房颤的双极射频消融手术围术期的护理措施。结果 本组患者均完成相应手术，无一例患者死亡，术后为出现严重并发症，在术后住院期间患者的窦性心律转复率为92.0%。结论 对于心脏病变合并房颤的患者，手术前后护理上要注意充分的术前准备及必要的心理护理，术后通过对患者心功能的支持、术后人工瓣膜抗凝治疗的指导及肺部呼吸功能的护理是该手术术后护理的关键。
关键词： 瓣膜置换；心房纤颤；双极射频消融；护理
心房纤颤（Atrial fibrillation）是医务工作者在临床上最常遇见的心律失常，以心房的无序颤动、心室的不规则收缩为特征。主要发生于老年人和器质性心脏疾患的中人群，且男性约高于女性[1]，而在风湿性心脏病患者中，40%到60%出现心房颤动。单纯的换瓣手术，尽管患者术后的临床症状及心功能可得到明显改善，但患者的房颤仍存在，对患者远期生存率及生活质量仍有较大的危险。目前的观点认为，在瓣膜病变合并房颤的患者中，瓣膜置换手术的同时需进行房颤的消频治疗，能使绝大部分患者恢复窦性心律及心房正常收缩功能。本科室自2012年12月至2014年3月我院收治的90例二尖瓣病变（不含主动脉瓣病变）合并房颤的患者，并进行了瓣膜手术及房颤的双极射频消融手术，经治疗效果较好，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
从2012年12月至2014年3月选取在湘雅二医院成人心血管外科行二尖瓣手术（不含主动脉瓣病变）并合并房颤的90例患者，年龄（42岁~63岁），房颤病史（1年~18年）；男性48例，女性42例；单纯二尖瓣病变13例，二尖瓣合并三尖瓣病变77例；术前并存高血压患者20例，糖尿病患者15例。患者均在全麻低温体外循环下实施瓣膜置换+ 房颤双
极射频消融术，其中二尖瓣置换+三尖瓣成形72例，单纯二尖瓣置换11例，二尖瓣成形伴或不伴三尖瓣成形7例。手术患者常规放置心外膜起搏导线。术后患者即刻窦性转复率为97.78%；出院后患者在术后3个月、6个月、1年、2年时随访，并复查心电图、胸片、凝血功能、心脏彩超。
2 术前护理
2.1 充分做好术前准备
患者入院后须完善相关检查，对于心功能较差的病人，间断吸氧，根据患者氧饱和度调节氧流量；根据医生医嘱予强心、利尿、补钾；给予心肌营养药物及改善微循环药物。对于有心房血栓的患者，嘱咐患者尽量卧床休息，避免剧烈运动。对于长期抽烟及老年患者，因患者术前心功能损害较重，加上手术胸膜的损害/呼吸机的使用，使得呼吸功能不全成为此类患者术后的主要并发症之一［1］。因此，所有患者入院后均需完善肺功能检查，对于中重度呼吸功能不全的患者，还应完善动脉血气分析来评估患者肺部氧合的能力，嘱咐患者术前进行呼吸功能锻炼及咳嗽锻炼，做好呼吸道准备。在指导患者进行呼吸功能锻炼时，方法应简单易懂并反复讲解示范，以便于老年患者记忆，使其掌握腹式呼吸方法，学会做呼吸操和使用呼吸训练器。积极消除口腔及肺部潜在感染病灶。对于有肺部感染的患者，痰多者可给予口服祛痰剂和雾化吸入［2］。嘱咐患者术前加强营养，以提高其对手术的耐受力，饮食以高蛋白，低盐低脂饮食为主。
由于心脏手术的手术时间久，对人的创伤大，患者的心理承受能力较弱。因此术前我们必须对患者及家属告知手术的必要性及手术的安全性和相关风险及并发症，让患者更加充分的认识并了解手术的过程及术后可能出现的并发症，消除患者对手术的紧张心理及恐惧心理。心理护理的成功，有助于树立患者的信心，有利患者术后的恢复。
2.2 术后护理
患者手术成功后，除常规心内手术的术后护理外，我们需从以下几个方面加强患者的护理。
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1．稳定患者血压，保证重要器官的循环灌注
（１）由于瓣膜置换及双极射频消融，术中对患者心脏等相关重要器官都有相应手术创伤；体外循环时间及主动脉阻断时间长，引起相应心肌缺血缺氧，导致术后心功能不全及心律失常的发生。因此术后，我们需常规应用活血管药物来改善患者的心肌循环、维持血压稳定；一般采用输液泵泵入正性肌力药物多巴胺、米力农注射液等增强心功能，使用扩血管药硝酸甘油、硝普纳等降低血管外周阻力，减轻心脏负荷，因此我们应密切观察心电监护仪上心电图表现，勤测患者脉搏，同时注意患者表情，体征等，如有不适及时请医生查看，及时处理。
（２）术后呼吸机辅助呼吸时，常规检测中心静脉压，动脉血压、血氧饱和度及每小时尿量等动态变化，动脉血压维持在100-120/60-80ｍｍＨｇ；中心静脉压8－１２ｃｍＨ２Ｏ。严格控制补液速度和补液量，防止发生心功能不全。（３）密切观察手术后心包纵隔引流量每小时的变化，定时挤捏管道保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、性质；密切关注心包填塞或心脏破裂的可能。
2．使用抗心律失常药物控制心率
（１）由于手术切口和双极射频消融线路对心肌的损害，手术后心肌水肿或消融线直接的细胞电位不稳定，导致部分患者术后早期房性心律失常的发生，其中以房颤复发、心房扑动和房室传导阻滞最为常见。因此对于心率较快，大于90次以上的病人，医生常规使用胺碘酮200mg/天口服控制心率，使用过程中，我们需密切关注患者心率的变化，对术后窦性心动过缓或过速的患者，及时报告医生并协助处理。
3．密切关注术后患者心律失常的变化
心脏手术患者术后２４ｈ是各类心律失常发生的高峰，我们应常规心电监护，密切观察心电图上心率、心律变化；关注起搏信号和起搏器设置的参数的调节，判断起搏功能，及时纠正患者心律失常。本组患者术中常规在右心室裸区表面安置阴极起搏导线，皮肤表面安置阳极起搏导线，外接心脏临时起搏器。除了要判断起搏器功能是否正常外还要正确识别起搏器相关的心律失常。
4 ．起搏器的安全管理和维护
对于房颤双极射频消融的患者，由于心房肌细胞的损害及传导系统的损害，正确应用起搏器可以帮助患者更快恢复正常心律，改善心排量。因此在有患者使用起搏器时，我们需向患者及家属告知以下几点的起搏器护理：（１）使用起搏器期间做好相应的知识宣教，告诉患者简单的起搏器工作原理，尽量远离外源性电磁干扰源设备；（２）妥善固定外置起搏导线及起搏器，避免起搏导线折断，起搏器掉落；并随时检查控制板面保护盖是否完好，不得随意触碰设置参数而引起严重后果；（３）每班交接时，注意起搏导线是否固定，起搏器是否工作正常，注意电池有无电量，注意起搏导线伤口是否有红肿热痛；并在相应本子上登记起搏器的工作参数是使用时间。（４）患者自主心律恢复后，拆除起搏器前，需调低起搏器频率，观察24小时以上，观察有无心律失常的发生；出院前一天拔出起搏导线，拔出后注意观察患者血压/心率的稳定情况，注意伤口有无感染。
3 出院指导
出院时指导患者进行简单的数脉博计数心率，并向患者说明每天监测心律和心率的重要性，及时了解房颤是否复发，提高患者生存质量的保证。对于机械瓣膜置换的患者，需告知患者终生服用华法林的必要性以及定期复查的必要性，需强化健康教育。
对于瓣膜置换合并房颤双极射频消融的患者，术前护理及术后护理是保证患者顺利恢复的重要过程，术后病情变化的及时处理是增加患者存活率的重要因素，综上所叙，了解和掌握护理的重点及问题所在，并熟练对所出现的并发症及应急情况，进行相应的护理，才能保证护理更安全有效，促进患者康复。
参考文献：
[1]程志广，杨传瑞，李大连，等． 心脏外科术后呼吸功能不全的无创正压通气治疗． 军医进修学院学报，2010，31：674．
[2]李燕． 碱化盐酸氨溴索雾化液在食管癌患者术后排痰中的作用［J］． 中华护理杂志，2011，46（8）：819．
[3]虞敏，王利民，施盛，等．冠状动脉搭桥术后心房颤动高危者的胺碘酮预防试验［Ｊ］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（3）：226－229.
[4]何义明，杨洁．起搏器特殊功能与心律失常的临床应用分析［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２０１２，２０（４）：６９８－６９９．
论文作者:王莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/22
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