四川省彭州市人民医院内分泌科
【摘 要】目的 对比分析血液灌流与血液透析滤过联合普通血液透析对患者钙磷代谢及骨代谢的影响。方法 前瞻性选取彭州市人民医院血透室进行维持性血液透析（＞6月）且病情稳定患者60例，采用投掷硬币方式将其分为2组，每组30例，半年以上病情稳定依从性好患者60例，对照组采用血液滤过联合血液透析，观察组采用血液灌注联合血液透析，对比两组患者治疗前、治疗后3月、治疗后6月血磷、血钙、血iPTH及骨标记物（PINP、β-CTX、BGP）水平变化情况。结果 两组患者经治疗后3月、6月血钙水平较治疗前均明显提高（P＜0.05），血磷水平较治疗前均明显降低（P＜0.05），iPTH水平较治疗前明显降低（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）；治疗后3、6月两组患者PINP、β-GTX、BGP水平较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组下降程度较对照组更为明显（P＜0.05）。结论 血液灌注联合血液透析可有效调节维持血液透析患者钙磷代谢紊乱，降低全段甲状旁腺素含量，纠正骨代谢紊乱，可在临床实践中广泛应用和推广。
【关键词】血液透析；血液灌流；血液透析滤过；全段甲状旁腺素；骨标记物
慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）及其所致的终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）在全球发病率呈逐年升高趋势，预后较差且治疗费用高昂，已经成为世界性一种公共健康问题[1]。慢性肾衰竭（CRF）是各种病因所致肾脏损害和进行性恶化的结果，多为系统损害疾病，其中钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭最为常见的并发症之[2]，长期低钙血症、磷潴留及高磷血症等导致且加重继发性甲状旁腺功能亢进，进而不同程度损害靶器官，严重影响患者的身心健康及生命安全，血液透析等肾脏替代疗法已经成为延长生存期的重要手段之一，随着其在临床上不断普及和完善，维持血透患者生存率和生活质量逐渐提高[3]。
维持血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）最常见的并发症为钙磷代谢紊乱，如长期处于钙磷代谢紊乱状态则会导致甲状旁腺功能亢进等疾病，钙磷紊乱和患者并发症发生率及死亡率增加密切相关[4]。有临床研究报道，高磷血症和高甲状旁腺激素是导致患者出现尿毒症症状的主要原因之一，严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡。目前国内临床研究多关于血流灌注对维持血液透析患者钙磷代谢的影响，对骨代谢影响报道鲜有，本次笔者对比分析血流灌注和血液透析滤过联合普通血透对维持血液透析患者钙磷代谢及骨代谢的影响，旨在为今后维持血液透析患者选择更合理血液净化方式提供更充足的依据和参考，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例来源
本次研究经彭州市人民医院医学伦理委员会审核批准，遵循自愿参与原则，在患者知情并签署知情同意书前提下前瞻选取内分泌科血透室2013年1月~2015年1月期间120例接受维持性血液透析患者为研究对象，病例纳入标准：①年龄40~80岁，不限男女；②均符合慢性肾脏病V期诊断标准[5]；③接受维持血液透析治疗时间均超过6月；④病情相对稳定；⑤依从性良好。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②近期（3月内）感染史、手术史、输血史者；③自身免疫性疾病者；④确诊为恶性肿瘤者；⑤合并严重营养不良，不能耐受血压透析治疗者；⑥合并严重心、肝疾病，或者病妊娠及其他严重慢性疾病者；⑦临床资料不齐全，影响结果准确性者。
1.2 分组及资料
本次研究采用前瞻性、平行对照实验法，采用投掷硬币法将其分为2组，每组60例，对照组中男38例、女22例，年龄42~78岁，平均58.65±6.28岁；维持透析时间6~28月，平均15.28±4.56月；原发病：原发慢性肾小球肾炎15例、糖尿病肾病12例、高血压肾病14例、狼疮性肾病8例、ANCA相关性肾炎5例、其他6例；观察组中男36例、女24例，年龄40~75岁，平均8~32月，平均16.25±5.86月，原发病：原发慢性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病11例、高血压肾病15例、狼疮性肾病5例、ANCA相关性肾炎3例、其他7例；两组患者在性别构成比、年龄、维持透析时间、原发病等基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 材料和方法
普通血液透析选用费森尤斯4008B，血液透析滤过选用费森尤斯4008S，透析器选用威高F15，灌流器选用健帆MG150，AB液均选用肾友达透析干粉（P3-1）生产批号20100029，经低分子肝素抗凝，普通血透联合血液灌流组，每周透析3次，每次4h，每周联合血液灌流一次，灌流器与透析器进行串联，且灌流器在前，常规使用肝素生理盐水对管路进行冲洗，将其中的空气进行充分的排出，控制血液流量在25~200 ml/min。2 h后将灌流器取下，继续进行血液透析。灌流时间2H，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min。普通血透联合血液透析滤过组，每周透析3次，每次4h，其中2次为普通血透，1次为血液透析滤过。血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min。持续治疗6月，所有患者在治疗期间均常规使用降压药、促红细胞生成素、铁剂、钙剂等药物。
1.4 监测指标
治疗前、治疗后每2周监测患者的血钙、血磷水平，同时采用放射免疫法测定血清全段甲状旁腺素（iPHT）水平，iPTH放射免疫试剂盒（天津天硕生物品有限公司）。同时检测患者I型前胶原氨基端延长肽（PINP）、β-胶原讲解产物（β-CTX）、骨钙素（BGP）水平。
1.5 统计学处理
本研究笔者将所得的数据均录入SPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料采用表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用百分率表示，χ2检验，P＜0.05则具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后不同时点血钙磷和iPTH水平变化
两组患者经治疗后3月、6月血钙水平较治疗前均明显提高（P＜0.05），血磷水平较治疗前均明显降低（P＜0.05），iPTH水平较治疗前明显降低（P＜0.05），观察组治疗后3、6月较治疗前下降程度与对照组比较具有显著统计学意义（P＜0.05），详见表1。
3 讨论
肾脏是调节血钙、磷的重要脏器，慢性肾病患者普遍存在矿物质、骨代谢紊乱，众多临床研究报道证实慢性肾病患者死亡多于钙磷代谢及骨代谢紊乱相关[6]。肾功能减退初期，磷潴留可刺激甲状旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）分泌增多，抑制肾小管对磷的重吸收，不会表现出高磷血症。当肾功能进行性减退，尽管PHT升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力明显下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，出现高磷血症。另外，有研究报道肾脏1α羟化酶减少导致1，25（OH）2D3合成减少，PTH升高，加剧骨溶解释放磷。慢性肾病患者多存在低钙血症，主要和磷潴留、PTH升钙作用的骨抵抗、维生素D代谢异常、摄入量不足等因素密切相关，同时在初期慢性肾脏病磷酸盐排除异常，血磷升高，钙磷乘积是一常数且在可调节范围内，故血钙水平降低。
肾脏替代疗法是治疗终末期肾病的一项重要手段，血液透析在临床中应用最为广泛，通过血液和透析液进行物质交换来调节体内水、电解质和酸碱平衡，长期维持血液透析患者体内中、大分子的积累会达到很高程度，常易导致钙磷代谢及骨代谢紊乱等并发症，降低患者机体免疫力，进而诱发甲状旁腺功能亢进、皮肤瘙痒、骨质疏松等并发症，严重影响患者的身心健康及生命安全[7]。
血液滤过是近年来新发展起来的一项技术，通过模仿正常肾小球的滤过原理，以对流方式清除血液中的水分和有毒物质，被公认为治疗尿毒症较为安全且有效的血液净化方式。血液灌流是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒素，同时将净化的血液回输体内的一种血液净化方式，主要清除体内中大分子毒素及蛋白结合小分子物质。本次研究结果发现，血液滤过和血流灌注联合血液透析后血磷、iPTH水平较透析前均明显下降，血钙水平较透析前均明显升高（P＜0.05），此结果和雷凡等[8]报道结果保持一致。PINP是I型胶原合成过程释放的肽类物质，和骨密度呈明显的负相关，而β-CTX是β胶原讲解产物，占骨质的90%以上，病理条件下大量讲解为β-CTX，BGP主要经肾脏排泄，当肾脏清除率下降是含量明显上升，众多学者认为PINP、β-CTX、BGP是评价骨代谢的可靠指标[9]，本次研究笔者发现治疗后3、6月两组患者PINP、β-GTX、BGP水平较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组下降程度较对照组更为明显（P＜0.05），提示血液灌注对维持透析患者骨形成具有一定的治疗效果，可能和PTH被一直、钙磷乘积恢复正常，骨吸收减少，高运转状况减轻等密切相关[10]。
综上所述，血液灌注联合血液透析可有效调节维持血液透析患者钙磷代谢紊乱，降低全段甲状旁腺素含量，纠正骨代谢紊乱，可在临床实践中广泛应用和推广。
参考文献：
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论文作者:王卫
论文发表刊物:《航空军医》2015年19期
论文发表时间:2016/3/2
标签：血液论文; 患者论文; 甲状旁腺论文; 紊乱论文; 水平论文; 肾病论文; 肾脏论文; 《航空军医》2015年19期论文;