（解放军71352部队医院；河南安阳 455000）
患者，女，39岁，已婚，因主诉月经量多伴乏力3个月于2012年3月20日入院。入院前患者在外院诊断为子宫肌瘤，门诊以子宫肌瘤收住院。查体：贫血貌，皮肤未见出血点及瘀斑，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及，专科检查未见异常；B超示：子宫肌瘤、盆腔积液、心电图、胸部X线透视未见异常，血常规：红细胞2.7×1012/L,白细胞3.8×109/L,血小板295×109/L，血红蛋白80g/L，肝功能、肾功能正常；诊断为子宫肌瘤。于2012年3月25日在连续硬膜外麻醉下行子宫次全切手术，术中见子宫前壁33×25mm实质性瘤，切除送病理，病理报告：子宫壁间平滑肌瘤。术中给予抗感染、补液等治疗。术后10天切口I期愈合，拆线出院。2012年5月10日患者来源复诊，查血常规：红细胞2.8×1012/L,白细胞4.0×109/L,，血红蛋白83 g/L，考虑术后贫血未得到有效纠正，怀疑合并有血液方面疾病，建议到上级医院诊治，上级医院行骨髓穿刺，诊断为急性白血病。
讨论：回顾该病例诊疗过程考虑系子宫肌瘤合并有急性白血病，属漏诊，分析主要漏诊原因为（1）门诊医师过分依赖外院诊察结果，询问病史查体不全面，综合分析不够，对乏力症状和贫血貌未给予高度重视，由于先入为主的思维，直接以子宫肌瘤收住院；（2）基层医院住院医师对外科病合并有内科病的病例诊疗经验不足，思维局限，仅想到了妇科常见病，子宫肌瘤可以引起贫血，而忽视了血液病，加上基层医院条件所限，未能进行骨髓象检查，导致本病例漏诊；（3）基层检验技师对全自动血细胞分析仪局限性认识不够，全自动血细胞分析仪只根据细胞大小计数而不分辨细胞形态，在发现血常规红细胞、白细胞和血红蛋白减少后，未能进行涂片镜检，失去了发现幼稚细胞的机会；对于贫血难以手术纠正的疾病应首先想到血液病。
FOCUS超声刀联合精细解剖法在甲状腺腺叶切除术中的应用
丁燕东 黄涛 赵秉茂
（江苏省江阴市璜土医院 ；江苏无锡214445）
[摘要] 目的 探讨FOCUS超声刀及精细解剖法在甲状腺腺叶切除术中的应用价值。方法 回顾性分析2012年2月至2016年5月在我科接受甲状腺腺叶切除术的46例患者临床资料。手术均在全麻下进行，联合使用超声刀及精细解剖，术中常规显露喉返神经并原位保护甲状旁腺。结果 本组行甲状腺腺叶切除术46例，其中一侧甲状腺腺叶加峡部（或加）同侧中央区淋巴结清扫24例，一侧甲状腺腺叶加峡部加对侧部分切除术的18列，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术4例。术后病理：结节性甲状腺肿22例，甲状腺腺瘤3例，甲状腺乳头状腺癌21例。术后无永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为6.52％(3／46)，术后出血1例(2.38％)，皮瓣下积液2例(4.34％)，短暂性声音嘶哑1例（2.38%)。结论 在甲状腺腺叶切除术中应用FOCUS超声刀及精细解剖法是安全有效的，可减少术后出血，减少喉返神经损伤和永久性低钙血症的发生。
[关键词] 甲状腺 喉返神经 甲状旁腺
甲状腺腺叶切除可以有效避免复发，但是由于担心喉返神经及甲状旁腺的损伤，甲状腺腺叶切除术在临床应用仍有争议，需要精细的解剖技术才能保证手术的安全有效。2012年2月至2016年5月，我们共行甲状腺腺叶切除46例，现回顾性分析该组临床资料，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：全组46例，男8例，女38例，年龄19~76岁，中位年龄50岁。其中结节性甲状腺肿22例，甲状腺腺瘤3例，甲状腺乳头状腺癌21例。
1.2手术方式：其中一侧甲状腺腺叶加峡部（或加）同侧中央区淋巴结清扫24例，一侧甲状腺腺叶加峡部加对侧部分切除术的18列，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术4例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
本组术后无永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为4.3％(2／46)，经短暂静脉使用10%葡萄糖酸钙和或口服钙尔奇D后2例在2~4天内使麻木等症状消失，1例7天恢复，术后仍口服钙尔奇D1-2月；喉返神经损伤1例：发生在早期手术，给予雾化吸入，口服甲钴胺营养神经等治疗，患者于45天恢复；术后出血1例(2.38％)，皮瓣下积液2例(4.34％)；手术平均时间80min（55~140min），术中平均出血量20ml（5~80ml）。
3.讨论
甲状腺结节术后复发主要是首次手术的切除范围不够，使残留腺体再次增生所致[1]。其次，甲状腺腺叶切除可发现良性疾病中的潜在恶性肿瘤[2]。所以，其指征已从恶性疾病扩大到良性疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进症和桥本氏病等。术后再口服甲状腺素替代治疗，这样可尽量避免再次手术。但该术式同样具有争议，有人认为其术后严重并发症如甲状旁腺损伤和或喉返神经损伤明显增加，会带给患者不必要的痛苦。有报道暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%~46%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.4~68% [3]。
我们认为要预防手术的并发症关键是熟悉颈部的解剖以及精细的操作。本组应用精细被膜解剖法[4]，术中常规全程显露喉返神经，原位保护甲状旁腺，联合使用FOCUS超声刀等外科技术，使得并发症有效减少。
对于手术中是否常规显露喉返神经，临床上有争议，有人主张甲状腺手术时不常规显露喉返神经，因为刻意显露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会。我们体会喉返神经解剖变异较多，根据常规解剖知识下的保护是不充分的，只有在直视下的操作才是最安全的，才能够使全甲状腺切除更为彻底。预防喉返神经损伤的经验包括：1.操作轻柔，避免钳夹，或过度牵拉神经；2.甲状腺中下极是显露喉返神经最常用的位置；一般处理甲状腺中下极血管时，行走在甲状腺真性被膜表面，切断甲状腺血管时要紧贴腺体，牵拉内翻腺体后，在气管食管沟找出喉返神经，再向下游离至胸廓，向上游离至入喉处，便于中央区淋巴结清扫。3.喉返神经可能有多个入喉点，所以在处理甲状腺悬韧带时要注意辨识；4.采用精细被膜解剖法由浅入深逐层分离。国内全甲状腺切除术的喉返神经损伤率一般在5%～13%[5~6]。本组喉返神经有1例损伤，系一开始处理术中出血时盲目钳夹所致。
甲状腺腺叶切除术，特别是双侧甲状腺腺叶切除时可能给患者带来最严重的并发症是永久性甲状旁腺功能减退，因此甲状旁腺的保护显得特别重要。甲状旁腺一般为棕黄色，位于甲状腺叶的侧后方与气管前筋膜之内，有自身包膜与甲状腺等周围组织分开。上极甲状旁腺位置相对固定，多位于甲状腺上动脉的后支入腺体处下方的1cm附近，由甲状腺上动脉后支的细微血管供血；下极甲状旁腺的位置不固定，多位于甲状腺下动脉分支附近，一般也是靠近甲状腺侧方或后方，其血供源自甲状腺下动脉的分支。预防甲状旁腺损伤的经验包括：1.注意解剖层面始终在甲状腺真性被膜表面，切断甲状腺血管时要紧贴腺体，避免甲状腺下动脉主干被切断；2.仔细辨认，一般当甲状旁腺部分游离后其色泽即会变暗，这一点跟脂肪组织相区别。如果有疑似甲状旁腺误切者必须术中快速病检，证实后将其切成薄片包埋在胸锁乳突肌内；3.联合使用超声刀，保持术野干净。本组46例患者中有2例术后早期出现轻微低钙表现，考虑为双侧甲状腺切除或淋巴清扫过程中甲状旁腺部分血供受损所致，经短期补钙后即症状消失。
总之，甲状腺腺叶切除术能有效预防复发，只要术中注意精细被膜解剖，保护甲状旁腺及喉返神经是手术成功的关键。
参考文献
[1] 张勤修，叶静，李满．甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(12)：552-553．
[2] 叶学红，高力，谢磊．甲状腺全切除术并发症的预防(附84例报告)[J]．中国实用外科杂志，2001，21(12)：734-735．
[3] 苏清华，潘小明，吴宣林．甲状腺全切除术治疗甲状腺良性疾病[J]．中国普外基础与临床杂志，2004，11(6)：493—495．
论文作者:蔡伟, 宋培元
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/25
标签：甲状腺论文; 甲状旁腺论文; 神经论文; 术后论文; 手术论文; 切除术论文; 损伤论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;