浅谈美国医用食品(Medical Foods)的监管法规与市场准入
□ 陶鑫 霍金路伟律师事务所华盛顿办公室
特殊医学用途配方食品（简称“特医食品”）是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养或膳食的特殊需求，专门加工配制而成的配方食品。2016年《特殊医学用途配方食品注册管理办法》的实施标志着我国特殊医学用途配方食品市场正式开放；2017年4月，原国家食品药品监督管理总局成立了特殊食品注册管理司；截至2018年10月，累计共有18款特医食品获得国家市场监督管理总局的相关批文。
在美国，特殊医学用途配方食品又被称为“医用食品”（Medical Foods），并于1988年修订的《孤儿药法案》（Orphan Drug Act，也称“罕见病药物法案”）中首次被明确定义。经过多年的发展，医用食品市场在美国已十分成熟。本文浅谈美国医用食品的监管与市场准入的相关法规，以期对国内特医食品厂商的前瞻性布局有所启示。
美国医用食品的定义
美国于1988年修订的《孤儿药法案》将医用食品定义为“为满足疾病或特殊状态下特定的营养需求，且基于公认的科学原则并建立在医学评估基础上的主要用于口服的配方食物，其使用需要在医生的监护下进行。”美国食品药品监督管理局（FDA）是医用食品的主要监管机构，其对何种食品能够被认定为医用食品持审慎态度。FDA在给业界的指南文件中反复强调，医用食品并非包括所有医生推荐给病人帮助其缓解病症或补充特定营养的食品。为了帮助业界更好的理解医用食品的定义，美国食品药品监督管理局在21 CFR§101.9中对医用食品的概念作了包含5个要素的更详细的陈述。
①医用食品必须是特别配制加工的食品（区别于天然食品或食物的自然状态），主要通过口服的方式为病人提供全部或部分营养；
14例患者均得到随访，平均随访时间（13.54±3.79）个月。影像学结果和髋关节功能都获得了良好的疗效，患者主观感受及满意度较高。术前平均Harris评分（43.14±6.17）分，术后13个月Harris评分为（86.93±4.06）分。SF-36评分标准转化分别为躯体健康（90.13±1.16）分，躯体角色功能（86.87±4.13）分，躯体疼痛（88.24±9.96）分，社会功能（83.10±6.13） 分、情绪角色功能 （82.48±21.25）分、心理健康（81.79±7.46）分、精力（77.55±10.22）分，总体健康（95.07±6.34）分。
⑤医用食品只能提供给正在接受治疗和医学看护的需要医疗服务的病人。
④医用食品必须在医生指导下使用；
③经过医学评估，医用食品对某些疾病或特殊状态有特定的营养支持效果；
在此过程中，青少年价值观与道德判断将会得到进一步提升，出现攻击行为的可能性也会大大降低。与此同时，群体观与自我人际价值感之间的关系主要呈现负相关关系。主要是指越是认为自我观重要的个体，个体存在的人际价值感愈加淡薄，相反则反之。可以说，学校方面必须加强对青少年价值观与道德判断方面的教育能力，尽量规避青少年攻击行为的出现。为了进一步提升青少年价值观与道德判断能力，教师可以适当提升关于这方面的教育能力，确保青少年规范自身行为。
②医用食品是补充病人因治疗或慢性疾病的需要，对普通食品或特定营养素在消化、吸收或代谢功能上受限或受损，或因其他特殊的医学确定的营养管理要求，同时该营养要求通过普通食品又无法得到补充；
日粮干物质采食量、日增重、料重比、养分消化率和氮平衡等数据应用SAS 9.0统计分析软件的One-wayanova进行方差分析和LSD多重比较。
如果把以上陈述与1988年《孤儿药法案》中的法律定义作比较会发现，FDA通过21 CFR§101.9实质上对医用食品的定义增加了更多的限制。按照FDA的定义，有些食品尽管可能符合法律定义，但仍被排除在医用食品以外。例如，FDA认为怀孕女性的营养需求与常人不同，且一些饮食不能满足怀孕期女性的独特营养需求，但是医用食品的概念仍不适用于孕期人群，这是因为怀孕女性可以按照FDA提供的营养建议来改变正常的饮食习惯去获取所需营养。换言之，如果可以通过普通食品获得特定的所需营养，则医用食品的定义不适用，这是FDA利用以上陈述中的第二个要素对医用食品设置的一大限制。
美国医用食品的特性和市场准入
医用食品的生产还需遵守食品生产的现行良好生产规范（cGMP）。按照美国现行的针对医用食品的合规计划《医用食品方案-进口及国产》，FDA会对医用食品生产企业进行年度的现场检查。对于企业显著违反美国食品药品相关法律法规的情况，FDA会在“483”表中作为观察项提出并给出整改建议。
虽然满足以上监管要求的医用食品很多，且大多数不需要通过FDA上市前的审批，但是企业需要特别注意，医用食品的配方中所含营养成分必须能够满足关联的疾病或特殊情况的特定营养需求——这往往要求企业拥有使用该医用食品的临床试验数据或相关的医学文献作为证据，因为任何对于医用食品营养效用的宣传必须真实有效。
价值趋近化是指听话人识解话语IDC与ODC价值系统产生的敌对性，其运作机制是意识形态冲突不断强化，将来会导致实际冲突，强制构建了内部与外部冲突的高度可能性，具体分为三种词汇语法项目：名词词组被识解为IDC积极价值观或意识形态，名词词组被识解为ODC消极价值观或意识形态，以及在话语形式中不限于一两句话，通过词汇语法短语的线性排列识解为ODC消极意识形态向实践活动的趋近（ibid.：119-122）。
水稻生产机械化应走社会化、专业化服务的路子，所以需要加大集中育秧设施建设和提高插秧机拥有量。一要加大插秧机购置补贴的投入，让农民有机可用；二要加大对集中育秧设施建设的投入；三要加大对机耕道建设和机具停放场库棚建设投入的力度。
尽管医用食品为病人使用，但从监管层级来讲其为食品而非药品。食品与药品最大的不同在于使用意向：一般来讲，食品的标示和广告宣传中不能提及或关联任何疾病；医用食品与普通食品的不同就在于其能够标注与疾病有关的营养学声称。美国市场上的医用食品主要分为四类：全营养配方、非全营养配方、用于12个月以上代谢异常病人的配方食品和口服的补水产品。用于医用食品的成分应符合4点条件：符合FDA在21 CFR part 172中的食品添加剂法规；色素成分符合 21 CFR parts 73 and 74中的相关色素使用法规；经过科学程序的专家评审，被认为是公认安全（GRAS）；曾经另外通过专门审批。
近年美国医用食品的监管热点
近年来，FDA对医用食品的监管侧重于产品是否符合医用食品的定义。如前文所述，FDA对医用食品在法律定义的基础上额外添加了很多限制，其在对企业进行监管执法中引用最多的一条是所谓的特殊营养需求。在FDA近年给业界发出的警告信(Warning Letter)中，这一条被反复提及。
①FDA给NVN Therapeutics的警告信
“尽管部分患者通过饮食获得绿原酸和L-半胱氨酸能够带来益处，但多囊卵巢综合征（PCOS）患者在饮食中没有确定的特殊营养需求。”
周岱翰说，不同人有不同口味，如有人偏爱咸，太淡了他一点也不想吃。如果他患高血压，为身体着想他应该吃淡，但太淡了，他可能什么都吃不下去，没了胃口，营养跟不上，身体更差。还不如让他吃点咸，只要总量控制，不会有大问题。很多癌症患者家属认为鱼、鸡、鸭皆属“发物”，不让他们吃，这也是不对的。其实鱼类不仅能提供人体所需又易吸收的优质蛋白质，还能养阴补血，完全可以作为癌症患者常用的滋补佳肴。忌口，根据情况遵医嘱即可，享受美食也应是癌症患者高品质生活的一部分。
②FDA给Realm Labs,LLC的警告信
“虽然您的产品标签表明NeuRemedy产品所针对的患者含有低水平的微量营养素硫胺素，但FDA并未发现有任何证据表明患有神经病变的患者摄取、消化、吸收或代谢硫胺素的能力有限或受损，或对硫胺素有确定的特殊营养需求。”
值得一提的是，FDA从未对所谓的特殊营养需求作出任何定义，当前所确定符合FDA特殊营养需求的例子仅包括患有遗传的代谢异常的病人（比如苯丙酮尿症）。尽管市场上针对各类疾病的医用食品很多，但FDA并未对何种疾病可以应用医用食品做出明确描述。这一方面赋予了业界弹性来开发更多的有益产品，另一方面也带来了监管的不确定性和潜在风险。
结 语
据市场调查估计，2015年美国的医用食品市值为13亿美金，并以每年6.5%的速度增长。美国医用食品近年来的迅猛发展，除了得益于其人口老龄化和老年病的流行，也依托于相对宽松的监管环境。虽然市场准入不设门槛，但FDA对企业是否拥有产品可以满足病人特殊营养需求的临床数据十分看重，这对我国的特医食品生产企业来说是个不小的挑战，更是不可多得的机遇。
专家介绍：
陶鑫律师（Xin Tao）是Hogan Lovells华盛顿办公室的资深律师，其执业领域侧重于美国的食品药品法。凭借对美国监管系统的深刻了解以及自身的生物化学背景，陶鑫律师曾助力多家食品、保健品及药品公司制定产品出口及上市的合规策划，并帮助企业应对政府调查。陶鑫律师同时参与主导了多个食品药品公司兼并收购的海外尽职调查。
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