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佝偻病是我国儿童常见病、多发病，是儿保工作中重点防治的四病之一，临床研究与实践发现，部分儿童佝偻病乃由婴儿期佝偻病延续而来，如诊治不及时，会造成儿童不可逆骨骼畸形，直接影响儿童身心健康，随着经济的发展，近年来早期营养对婴幼儿发育的影响越来越受到国内外儿童保健专家的关注。在影响婴幼儿发育的诸多因素中最为重要的莫过于早期的营养。早期营养主要包括孕期的营养和婴幼儿时期的营养。目前国内外有大量的研究着眼于改善婴幼儿期的营养状况，以此来促进婴幼儿发育取得了明显的效果，但孕期的营养状况对胎儿以及出生后发育的影响没有得到足够的重视。目前给孕妇补充钙剂来预防孕妇及婴儿佝偻病已经研究较多，但对于给孕妇补充维生素D来观察婴儿佝偻病的发病情况研究较少。
1.对婴儿佝偻病的认知情况
婴儿佝偻病又称先天性佝偻病，是由于维生素D和（或）钙、磷缺乏，引发的钙、磷代谢失常和生长中骨骼的成骨不良所致，属于营养性骨病，本症严重影响新生儿的正常生长发育，亦常并发手足搐症而出现惊厥或喉痉挛，可危及生命或发生缺氧性脑损伤。有调查显示[1]，出生低体重儿、早产、双胎的体弱儿易发生先天性佝偻病。先天性佝偻病的发生是新生儿体内25-（OH）D3浓度不足所致钙、磷代谢异常，胎儿发育需要的维生素D与钙、磷均由孕母供给。妊娠后期，胎儿骨骼发育加快，营养需要量加大，每天从母体摄取钙100-150诧克/千克，80%骨钙在最后3个月内获得。而低出生体重儿在宫内营养吸收不良、发育落后；早产儿提前出生，错过了母体维生素D与钙供给的最旺盛时期；双胎儿营养需求加倍，母体需动员大量营养物质供给胎儿生长发育需要，甚至造成维生素D及钙、磷供应的负平衡，这些都使体弱儿从母体获得维生素D较少，体内25-（OH）D3缺乏、钙、磷储备不足。从而导致了婴儿佝偻病的发生。还有调查显示[2]，孕妇婴幼儿缺乏户外活动，城市高大建筑阻挡阳光照射，大气污染如烟雾尘埃可吸收部分紫外线，均使内源性维生素D生成不足，冬春季日照时间短，紫外线较弱。故冬春季出生及户外活动少的婴幼儿发病率均高。
2.孕妇对孕期补充维生素D的认知情况
孕期保健是预防婴儿佝偻病的重要手段之一，妊娠母亲相关因素影响母亲体内钙和维生素D的水平，从而影响胎儿钙和维生素D的水平。但有研究显示[3]，89.2%的孕妇不知道孕期补充维生素D，10.8%孕妇认为只喝牛奶或孕妇奶粉就足够了，不需要补充维生素D，仅4.4%的孕妇知道维生素D能预防佝偻病。孕妇对维生素D认知水平不足，从而导致维生素D摄入水平低下与婴儿佝偻病的发病率密切相关。
3.孕期维生素D缺乏的原因
妊娠是妇女生命中的一个特殊阶段，激素水平和代谢状况都发生了改变，所需营养明显增加，也是维生素D缺乏的一个高发阶段。为了满足胎儿骨骼生长和额外钙的需求，孕期维生素D的需求量将增加4-5倍[4]。所以如果没有足够的维生素D的补充，会导致维生素D缺乏的危险性增加。人类获取维生素D是从日照、食物和膳食补充中获得，因为只有很少种类的食物中含有维生素D，所以人体绝大部分（90%-95%）维生素D是通过阳光照射在体内合成，皮肤内的7-脱氢胆固醇经日光紫外线照射变成维生素D3前体，然后在肝内转化为25（OH）D，最后在肾脏转化成有生物活性的1，25（OH）2D3，转移至靶器官而发挥作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此任何原因导致阳光照射不足，如大气污染或干扰皮肤吸收紫外线的因素（如防晒霜、衣物遮挡等）均可影响维生素D3的合成，阳光照射到地球的角度也会影响紫外线光子的数量，从而影响到维生素D的合成，因此在早上、傍晚、冬季或是地理位置维度过高，即使有阳光照射，也难使维生素D在体内的合成[5]。维生素D缺乏还与遗传、肤色、种族、社会因素、环境因素生活习惯等有关系。随着社会的城市化、现代化水平不断提高，由此带来的大气污染、户外活动的减少，防晒物品的使用均可导致日照量的不足，使人群中特别是孕妇维生素D缺乏的比例增加。另外，维生素D是脂溶性的维生素，很容易被脂肪组织吸收，维生素D储存在脂肪中不能被利用而影响其生物作用，因此肥胖也会造成血中25（OH）D水平降低[5]，随着生活水平的提高，肥胖人群不断扩大，特别是孕妇的过度营养导致的肥胖，也可能导致孕妇维生素D缺乏。此外，妊娠反应或挑食均可能导致孕妇的应用以及维生素D的摄入不足。总之，造成现代社会孕妇维生素D缺乏不断增加的原因是多方面的，而非单一因素所致。
4.孕期补钙和摄入维生素D的情况
有研究显示[3]，91.1%孕妇孕期补充了牛奶及奶制品，50%的孕妇补充了钙，而孕期仅有6.9%的孕妇补充了含维生素D的钙剂，但服用不规律，未达到中国营养学会对妊娠晚期孕妇的推荐摄入量要求。由此可见，孕期钙及维生素D的摄入严重不足。而有调查显示[1]，孕妇孕期有下肢痉挛、麻木、疼痛、腰酸牙痛、多汗等缺钙表现的其新生儿患先天性佝偻病的发病率较高。另外，没添加钙及维生素D的孕妇，新生儿患先天性佝偻病的发病率也较高，胎儿依赖母体生存，孕期各种情况均可影响胎儿，母体摄入含钙食物少或本身缺钙，其体内维生素D缺乏，钙、磷代谢障碍，直接影响胎儿体内维生素D及钙、磷的水平，造成胎儿骨钙化，骨骼发育迟缓，发生先天性佝偻病。因此。对有缺钙症状及饮食单一的孕妇应及时补充维生素D，因为维生素D有促进肠粘膜及肾脏近球小管对钙、磷的吸收利用及调节血钙浓度、促进骨盐沉着的作用。
5.孕妇维生素D缺乏的防治
虽然孕妇维生素D的需求量增加，但目前为止，我国没有明确规定孕妇必须检测和补充维生素D。但维生素D的缺乏已经严重影响了母婴的健康，因此采用适当的方式合理的预防当属首选。首先要提高孕妇对维生素D缺乏的认识，配合合理的饮食、健康的生活习惯、常规的户外活动和锻炼、戒除不良嗜好是预防维生素D缺乏的基础。孕妇要定期户外活动，适当运动，每天日照时间不少于2小时，以便产生足够的内源性维生素D供给母体及胎儿。孕期饮食要富有营养，增加食物中维生素D及钙含量，在孕后3个月预防性补充钙剂的同时，一定要补充维生素D，对孕期患病和出现低钙症状者应视为防治的重点对象，及时应用维生素D。同时35岁以上高龄产妇，由于身体素质下降，机体各器官生理机能不如适龄产妇，代谢率降低，婴儿佝偻病发病率应高些，故妇女生育年龄最好在35岁以下。
维生素D的补充剂量目前尚无统一标准[7]，有学者认为，妊娠期妇女应每日摄入1000IU维生素D以维持25-OH- D浓度>50nmol/L[6]。加拿大儿科学会建议孕妇或哺乳期妇女应该每天补充维生素D2000IU[8]，有一临床实验对孕妇每天补充6400IU维生素D，连续使用6个月，可以保证母亲和新生儿25-OH- D的水平、血钙和尿钙的水平均在正常范围[9]，尽管目前专家对孕妇维生素D补充剂量尚无统一意见，但维生素D缺乏在孕妇中如此广泛的现状表明孕妇需要补充维生素D，但孕妇合理适当的维生素D的补充剂量有待于进一步研究。
参考文献：
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[3] 张丽萍，闫瑞霞，孙玉敏，任建立，于彩霞等.沧州市早产儿血清维生素D水平及其母亲认知情况调查分析[J].中国儿童保健杂志，2013，21（8）：870-872.
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[7] 宋淑军，张文颖，司少艳等.孕期VD缺乏以及对胎儿的影响[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（9）：998-1002.
[8] Canadian Paediatric Society.Vitamin D supplementation：recommendations for Canadian mothers and infants Paediatr Child Health，2007，12：583-598.
[9] Taylor SN，Wagner CL，Hollis BW.Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother.J Am Coll Nutr，2008，27：690-701.
论文作者:郭晓青,杨亚玲,梁莉
论文发表刊物:《航空军医》2015年7期
论文发表时间:2015/10/16
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