“教康结合”案例
重度自闭症儿童沟通表达能力培养“序曲”阶段策略初探
——基于以活动为本位的辅助沟通系统
● 王 芳
【摘 要】 沟通是人类分享或交换信息的过程，通过不同渠道，人们可以表达需求、转换信息、建立社交亲密感、实践社会礼仪与沟通或对话。 对无口语或少口语的自闭症儿童介入以活动为本位的辅助沟通系统，可以帮助其提升沟通表达能力。 而介入该系统之前的认识个案、确认活动、拟定脚本、找出功能性词语、选择沟通符号和选择沟通辅具，则是实施沟通康复的关键一环。
【关键词】 重度自闭症；辅助沟通系统；沟通表达能力；“序曲”
受限于智能发展，信息处理能力、接受与使用语言能力以及情绪发展都有不同程度的缺陷，自闭症儿童社会交往能力通常较差，甚至有部分重度自闭症儿童因语言沟通障碍导致生活中无法用语言直接表达自己的想法，因此家人、老师与同伴都很难理解他们的沟通意图与需求。对这群儿童，如果没有合适与及时的介入辅助沟通系统，长久之后就会造成他们在学习、生活上诸多不便和困难。介入辅助沟通系统是目前比较常见的自闭症儿童沟通能力训练方式之一。对于自闭症儿童，尤其是重度自闭症儿童来说，接受良好的“序曲”阶段训练尤其重要，不仅对其所缺乏的各种沟通能力有较好的初步训练，而且可以为后续一系列的干预训练打下扎实基础。所谓“序曲”阶段，即在辅助沟通系统介入前需要做的那些前期的准备工作。笔者拟以四年级的自闭症个案乐乐为例，来谈谈介入以活动为本位的辅助沟通系统中“序曲”部分的具体做法。
一、环节一：认识个案
在介入辅助沟通系统“序曲”阶段，需要对个案的基本能力进行评估，这是一切干预训练的基础，也是“序曲”环节的起点。由于沟通表达能力较差的自闭症儿童一般表现为无口语或少口语，难以用标准化测验来获知其能力现况，教师只好通过非正式评量来评估个案的基本能力。一般通过访谈家长的方式，了解学生的家庭出生情况、发育史及教育史、既往病史、在校生活情况、现有能力情况等。
（一）通过访谈了解基本情况
乐乐为四年级重度自闭症儿童，男，11岁。乐乐常常因气温变化而感冒，有鼻炎，会有头晕、恶心等情况。乐乐能理解他人简单的口语，平时多以词语和肢体动作来表达需求。但在教师的提示下，他可以仿说简单的词句来表达自己的意图。
乐乐目前与父母同住，有一个读高中的姐姐，一个读幼儿园的妹妹。父母关系和谐，乐乐非常听姐姐的话，与妹妹虽有打闹，但也非常融洽。母亲为主要照顾者，父母对乐乐很包容、疼爱，姐姐与妹妹对乐乐也很接纳，家人们都积极地寻求能提升乐乐能力的途径。
乐乐于2015 年入学，多动，课堂上注意力易分散，注意力维持时间大约是2 分钟。乐乐对画画感兴趣，喜欢在本子上画生活中看到的标志或牌子；下课喜欢喝热水、观察学校的花草树木，从不与其他同学互动。
乐乐：我要看动画片。
（二）观察分析个案问题所在
对于无口语的自闭症儿童来说，活动就是日常生活的过程。在介入辅助沟通系统之前，干预者（教师）需要观察其真实的、自然的生活情景，一般个案观察不少于六次，每次填写观察记录表。教师要从活动中去观察儿童的独立性、参与度及沟通表达能力等，并对儿童的认知、感官、肢体动作、沟通、社会行为、生活自理等各方面的能力进行教育诊断，提出介入辅助沟通系统的建议，从而为制订儿童以活动为本位的、辅助沟通系统介入的个别化教育计划做好准备。
以下是乐乐在校学习活动的某次观察记录和对辅助沟通系统介入前的建议：1 月17日，星期四，正是个别化教育期末评估时间。乐乐正在接受生活语文学科的评估。评估的第一题就是指读试卷上的句子，乐乐不会认字，没办法独立完成，只好在陪读的妈妈的帮助下握手指认。乐乐声音很小，发音不清晰，对所读字词不理解其意义。很显然，乐乐不会认读这些字词，而且读得十分困难，造成情绪比较激动却无法表达出来，他跟读时左手拇指和食指一直不停捻动，读一会儿注意力就分散了，想站起来走动。于是，教师给乐乐介入辅助沟通系统提出了针对性的建议。
乐乐：妹妹，我还要看电视。
季、年平均气温（10 m高度）：年均9.58℃，春季10.73℃，夏季25.48℃，秋季9.95℃，冬季-8.19℃。
（三）分析干预训练的支持保障条件
经过家长访谈和多次的个案观察与记录，我们分析了乐乐的认知、粗大动作、精细动作、劳动、生活自理、社会互动等各项能力发展情况。乐乐是一个重度自闭症儿童，社会交往存在严重障碍，社会互动性较差。但因其父母比较注重从小对其进行生活自理能力和劳动技能的培养，所以乐乐喜欢自然生态环境下的各项活动，热爱生活，渴望与身边的人进行互动交往，这为后续制订与实施干预方案提供了丰富的材料。
A组:静脉注射5000U肝素,瑞替普酶100 mg在90 min内静脉给予:先静脉注入15 mg,继而30 min内静脉滴注50 mg,其后60 min内再滴注35 mg。之后静脉持续每小时滴注700~1000U肝素,滴注时间48h;之后改为每12h皮下注射7500U肝素;连用2~5 d。B组:将150万U尿激酶溶解于5%,100ml葡萄糖中静脉滴注,滴注时间为30min;对患者ACT进行检查,恢复至正常对照的1.5~2倍后,静脉持续滴注肝素48h,之后改为每12h皮下注射7500U肝素;连用2~5 d。
妹妹：哥哥，请问还要帮你什么？
二、环节二：确认活动
式中,k1、k2由两个光栅间距决定，若两个光栅间距较小，则k1较大,k2较小；两个光栅间距较大，则k1较小,k2较大.为了简化分析，k1与k2近似作线性反比关系，即k2=1-k1，0≤k1≤1
图片数据包pic_package封装后先存放在PC内存中,利用驱动程序在系统内存开辟两个DMA缓冲区(上位机与硬件板卡直接通信的数据交互区)pdata_buf1和pdata_buf2。
葬礼上真有那么多调子吗？我们请杨树彬和一起聊天的其他苗族芦笙艺人列举，仅列出了几十调，不足100调。比如，“《起奠调》有36调”、“献饭24调”，等等。坡业村的陶兴文的解释可能更有道理，“360调是虚数，对应360天，一天一调。”
该表主要分为4 个方面。一是时间，表中列出各活动项目具体的起止时间，以便于师生及时观察、对照。二是活动内容，主要是对乐乐一日活动进行细化、分解。三是沟通需求，即该活动内容对乐乐提出了哪些方面的沟通能力要求。四是个案表现和参与情况，主要由教师或家长填写，以求真实地再现乐乐的实际表现。如，7：00—8：00，活动内容为“起床和生活自理时间，生活自理及早餐”，沟通需求为“向家人问好，表达想穿什么衣服的需求，表达早餐吃什么的需求”，乐乐的表现和参与情况为“能自己做好穿衣、洗脸等，在家人提示下能完成起居和饮食，但不能表达自己的意愿，听能听从父母的安排要怎样吃，怎么穿”。又如，10：00—11：30，活动内容为“与家人互动，休闲”，沟通需求为“泡茶给家人喝，表达喜欢看的电视节目，询问电视节目内容的需求”，乐乐的表现和参与情况为“愿意泡茶给家人喝，但不会与家人进行互动沟通，也不会表达自己喜欢看的电视节目等”。
三、环节三：拟定脚本
基于学生的特点和实际表现，教师根据学生的一日活动安排，选取某一教学情境进行介入，并设置在此情境下需要沟通的对话脚本。在观察乐乐与家人互动时笔者发现：乐乐为妹妹穿袜子时表现得特别兴奋；与妹妹一起坐在父母车上时会把妹妹搂在怀中；妹妹教乐乐识字玩学词游戏；乐乐与妹妹一起看动画片，听妹妹读童话故事，与妹妹一起去户外活动和旅行……妹妹带给乐乐快乐，乐乐愿意与妹妹一起互动，所以教师选取乐乐与妹妹一起互动的活动来拟定活动脚本，活动的主题命名为“我与妹妹一起玩”。脚本拟定如下：
传授式的意思是指单向地把知识传授于对方，如演讲、教师讲学生听。发现式是指学习时，不是教师传授知识，而是学生发现新的知识。例如，学习昆虫特征时，从观察与分析不同昆虫的共同地方，发现它们应有的特征。再如，学生从阅读中发现中国文化的特色。
妹妹：哥哥，请问要帮你什么？
以活动为本位介入辅助沟通系统强调在以儿童为主导的活动下，以有计划的自然策略来诱发儿童自发性的学习需求与意愿，从而帮助其学习掌握功能性和可类化的技能，发展其身体运动、适应能力、沟通技能或问题解决能力，并运用在学校、家庭和社区等不同的情境中。对乐乐介入辅助沟通系统时正值寒假，根据其基本能力资料、兴趣爱好和互动交往的生态环境等，我们为乐乐制定了寒假一日活动安排表。
乐乐：妹妹，我要玩词卡。
妹妹：好的，我来拿词卡，你来读。乐乐：我不会，教我读。
妹妹：好的（读词）。
乐乐：谢谢！
乐乐：妹妹，请帮忙！
乐乐的家庭氛围和谐，主要照顾者是妈妈，且妈妈到学校陪读。当乐乐被确定要作为辅助沟通系统介入研究对象时，家庭成员很配合。在教师的指导下，妈妈拍摄家中的生活视频，拍摄其与身边人的互动情景，购买沟通笔等辅具。姐姐常常陪伴乐乐去爬山，妹妹与乐乐一起玩耍，父母一起带乐乐去旅行，爷爷奶奶在家中对乐乐生活上的照顾无微不至。家庭成员对乐乐的障碍都十分接纳。家庭的良好环境为乐乐今后在辅助沟通系统的介入学习提供了有力的支持与保障。
从这段观察来看，乐乐识字少，说话声音很小，说话时一字一顿的，对所指读的内容没有意义上的理解。他的情绪障碍是因为学习的内容太难而引发心理上的不安。所以在介入辅助沟通系统“三部曲”时，在内容的选择上要接近学生的最近发展区，多采用视觉提示，由“大图小字”慢慢过渡到“小图大字”再到“文字”，让学生对学习产生兴趣，从而减少情绪行为问题。
乐乐：妹妹，请帮忙！
妹妹：好的，你要看什么电视节目？
认知能力方面，乐乐能听懂基本的指令，有时需要肢体辅助理解。认识日常生活中的图片和简单的词语，但容易遗忘，需要经常巩固。语文能力方面，乐乐能认识并会书写简单的汉字，如人、大小等。认图能力比认字能力好，能发声但吐字不清，且语速较快，能仿说简单的词，语音模糊不清。数学能力方面，乐乐能指认20 以内的数字，会唱数但不稳定；能在教师的提示下完成10 以内的数物对应；能在协助下认识常见图形，如正方形、三角形等。沟通能力方面，乐乐无主动沟通的意愿，可在教师或家长的引导下进行简单的沟通，但也只能够说简单的词语。听觉记忆力弱，能正确跟读短语，长句只能记住后几个字，但有构音不清晰的现象。能理解简单图片内容，认识极少数常见字。回答简单的问题有困难，如“你叫什么名字？”“你几年级啦？”等，会重复问题。感官功能方面，乐乐的感官功能大致上无严重障碍，皮肤干燥易痒，导致乐乐经常去抓挠。乐乐喜欢被他人摸脸。听觉反应较慢，上课中听到自己的名字作出反应的过程较慢。肢体动作方面，乐乐四肢协调，运动灵活。能很好地完成跑、跳、蹲、坐等大运动。乐乐精细动作能力良好，能准确抓握物品，完成串珠、拼图、书写汉字等活动。会使用剪刀剪图形。总体而言，乐乐的动作能力很好。情绪控制方面，乐乐的情绪控制能力很差。上课时会不自觉地发出笑声，有时又会突然地哭起来。不喜欢同学大声说话。生气时，会出现打和捏的攻击性行为。喜欢和妈妈撒娇，经常抱着妈妈。乐乐在家会“欺负”妹妹，和妹妹争宠。人际互动方面，乐乐较少主动与同学互动玩耍，对教师组织的游戏也不感兴趣。喜欢听音乐、随着音乐转圈圈，或在操场上转圈圈，偶尔还会把鞋脱掉。对陌生人的问话基本不理。在妈妈的辅助下，已经可以向门卫叔叔问好了。生活自理方面，乐乐在日常生活中，大部分都是可以独自完成的。在家可以帮助爸爸妈妈扫地、擦桌子等，能够独自进行烧水、泡茶等行为。乐乐对烹饪有很大的兴趣，尤其是自己喜欢吃的食物，会自己主动去做。目前已经在妈妈的指导下，学会了煮泡面、煮米饭、煮汤圆等技能。
妹妹：好的。
（八） 药敏试验 采用纸片扩散法，用无菌棉签蘸取分离菌的血清肉汤培养物，均匀涂布于鲜血琼脂平板，在琼脂平放上向一个方向均匀涂布然后将平板每转动60度涂布一次，共涂三次最后沿平板边缘涂布一圈；加盖后放置5 min，待平板稍干后，用无菌镊子将各种药敏纸片分别平贴在培养基表面，并轻压使其紧贴平板表面，每个平板贴4张药敏纸片，两纸片相距25 mm，纸片与平板边缘不小于15 mm，贴好纸片的平板于37度培养24 h，观察结果。结果按抑菌圈直径大小和各抗菌药的具体标准，评定为高度敏感、中度敏感或耐药。结果评定参照表2。
乐乐：谢谢！
在这个脚本里，乐乐需要向妹妹表达自己的需求。因为妹妹是他非常熟悉、特别信任的人，且该脚本活动要与妹妹一起进行，所以可以很好地激发乐乐的主动沟通意愿。同时，同样的求助活动重复进行，有利于乐乐将有关沟通技巧进行复现，从而提高学习、掌握、运用的可能，更好地发展其沟通能力。
四、环节四：找出功能性词语并选择沟通符号
功能性词语来源于活动情景，同时也是从活动脚本中来并服务于活动脚本。乐乐在教学过程中所要用的活动脚本涉及的词语有乐乐、妹妹、请帮忙、玩词卡、教我读、不会、谢谢、看电视、看动画片等，为了拓展生活情景，还可以加入人物词妈妈、老师，社交用语你好、对不起等。教师还可将功能性词语按名词、动词、社交词等加以分类。在制作沟通符号时，可用不同颜色加以区分，以增加视觉提示效果，如表示意愿的词用红色、动词用绿色、名词用黄色等。
五、环节五：选择沟通辅具
沟通辅具是辅助沟通系统中个案与外界沟通的媒介，包括无科技、低科技及高科技辅助。对于自闭症学生来说，选择哪一种辅具，必须根据学生的最近发展区以及在介入前的评估结果来定。乐乐认知能力差，需要大量的图片支持教学。因其肢体运作的协调性较好，所以教师可以通过制作沟通版面，选择用高科技辅具沟通笔来介入辅助沟通系统的学习。
网络品牌定位是企业建立网络品牌的首要工作，企业应该通过分析目标客户的消费需求与消费行为特征，并结合企业产品特点进行网络品牌定位。例如：“小米”将自己的网络品牌定位于“追求个性化、与众不同、追求创新”，这个品牌理念迎合年轻人追求时尚、个性化的消费观念，因此“小米”的系列产品广受年轻人的追捧。
至此，介入辅助沟通系统的“序曲”阶段训练基本完成。经过认识个案、确认活动、拟定脚本、找出功能性词语和选择沟通符号，以及最后选择沟通辅具这样一个整套的环节流程，自闭症儿童对参与到干预训练中来就有了一定的心理预期和接受度，避免了因不理解、不习惯、不接受而导致后续干预训练无法顺利进行的问题。接下来，教师通过拟订沟通康复的个别化教育计划，就可以顺利开启乐乐的沟通康复训练之旅了。可见，以活动为本位的辅助沟通系统的介入要真正实现提升自闭症儿童的沟通表达能力的目标，“序曲”是基础也是关键的一环。
南国夜色
王嘉辉（山东省淄博市博山区特殊教育中心学校）指导老师:孙秀娟
【中图分类号 】G764
（作者单位：福建省晋江市特殊教育学校，362200）
标签：重度自闭症论文; 辅助沟通系统论文; 沟通表达能力论文; “序曲”论文; 福建省晋江市特殊教育学校论文;