延边大学附属医院 神经内科 吉林延吉 133000
关键词：脑脊髓炎；急性播散性；成人
急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一种少见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，广泛累及脑、脊髓白质，病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。常发生于病毒感染、疫苗接种后[ 1 ]，目前发病机制不详，常见于儿童，成人少见。现结合文献报道延边医院神经内科1例成人诊断为ADEM的病例，探讨其流行病学、病因及发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。
1.临床资料
患者女，21岁，幼儿园老师，因“头痛、发热13天，神志不清、癫痫发作1天”为主诉于2016年1月19日入院。既往甲亢病史3年，未规律服药。该患者入院前13天因食用不洁食物后出现头痛、发热，体温最高达39.0℃，伴恶心、呕吐、腹泻，在当地诊所以“急性胃肠炎”静点药物，症状无明显改善，入院前4天出现精神症状，表现为烦躁不安、胡言乱语，入院前3天出现四肢无力，入院前1天出现神志不清、频繁癫痫发作，发作时双眼凝视、牙关紧闭、口吐白沫、双上肢屈曲、双下肢强直等抽搐症状，持续时间为3-10分钟不等，因病情危重于1月19日送至我科NICU抢救治疗。入院查体：体温39℃，心率190次/分，血压170/104mmHg，昏迷，言语不能，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，伸舌不能，四肢肌力查不清，双侧腱反射对称，双侧病理反射阳性，项强2横指。辅助检查：头部CT（1月17日）右侧颞叶、放射冠区低密度影。头部MRI（1月17日）示双侧大脑散在斑片状、结节状异常信号灶，T2WI、DWI呈高信号，T1WI呈低信号，双侧大脑脱髓鞘改变（图1）；甲状腺功能（1月20日）示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）9.55pg/ml（参考值：2.14-4.21），游离甲状腺激素（FT4）5.11ng/dl（参考值：0.58-1.64），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）167.4IU/ml（参考值：0-9），促甲状腺激素（TSH）0.04uIU/ml（参考值：0.34-5.6），三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.84ng/ml（参考值：0.87-1.78），甲状腺激素（TT4）23.93ug/dl（参考值：6.09-12.23）；患者甲状腺功能异常经内分泌专科医生会诊后诊断为甲状腺功能亢进症，治疗上给予口服抗甲状腺功能药物。根据患者临床表现，可初步考虑以下5种疾病：1.ADEM 2.多发性硬化3.病毒性脑炎4.自身免疫性脑炎5.桥本脑病。为明确诊断，于入院当日行腰椎穿刺术，脑脊液压力150mmH20、细胞数30个/L、蛋白497mg/L、糖3.3mmol/L、氯化物115mmol/L，并将脑脊液送至北京协和医院化验，结果示寡克隆区带阴性，排除多发性硬化；N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR）抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI 1）抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体等自身免疫性脑炎抗体均阴性，排除自身免疫性脑炎中的细胞表面抗原抗体脑炎；患者有头痛、发热、呕吐、意识障碍等前驱症状，易误诊为病毒性脑炎，但该患者脑脊液化验及头部MRI检查与病毒性脑炎不符，故可排除。因患者表现为精神异常、意识障碍及癫痫发作，化验甲状腺功能TPOAb阳性，易误诊为桥本脑病，但该患者影像学检查与桥本脑病不符，可排除。综上所述，该患者诊断为1.ADEM 2.继发性癫痫3.甲状腺功能亢进症。治疗上给予激素冲击（甲泼尼龙1000mg静点5天改为口服泼尼松片）、丙种球蛋白（0.4g/（kg·d）静点5d）、抗癫痫药物（给予丙戊酸钠缓释片1.0g日2次、拉莫三嗪片100mg日2次口服）、抗甲状腺功能亢进药物（给予丙硫氧嘧啶片100mg日3次口服）、控制心室率（美托洛尔缓释23.75mg日1次口服）等治疗。之后多次化验脑脊液符合ADEM。于2月3日行头部、颈椎、胸椎MRI检查示双侧小脑、大脑半球白质、双侧基底节区多发斑片状、结节状异常信号灶较前增多、增大，颈、胸段脊髓内散在斑片状T2高信号影（图2），病变部位更加支持ADEM的诊断。在我科住院治疗18天症状有所改善，但患者家属要求到吉林大学第一医院进一步治疗16天（治疗方案与我院相同），症状稳定后于2月22日到我科继续治疗12天，于2月29日复查头部MRI检查示双侧小脑、大脑半球白质及双侧基底节区多发斑片状、结节状异常信号灶，部分较前缩小（图3）。患者症状稳定后转入康复医院康复治疗6个月。现患者可在扶助下行走，正确回答简单问题及执行简单命令。
2.讨论
2.1流行病学
Noorbakhsh F等［2］发现本病发病率为4-8/100万。10岁以下儿童占总发病率的80%［3］，成人罕见发生。患者发病前1-4周有病毒感染或疫苗接种史，以病毒感染发病最高。Nalin DR［4］发现，接种麻疹、腮腺炎减毒活疫苗后也会发生本病，发病率为1/100万。
2.2病因及发病机制
ADEM为自身免疫性疾病，目前研究[ 5]发现趋化因子、细胞因子参与其发病。趋化因子通过化学反应诱导单核巨噬细胞迁移至病灶部位；细胞因子是由T淋巴细胞、单核巨噬细胞分泌的因子，促进CNS脱髓鞘。
2.3病理
ADEM病理表现为静脉周围炎性脱髓鞘，T淋巴细胞和单核巨噬细胞渗出，充血、血管周围水肿[6]。
2.4临床表现
ADEM常见于儿童，成人少见，起病急，临床表现多样；常出现头痛、发热、呕吐等前驱症状，潜伏期1-4周。精神异常和意识障碍会在数天达高峰，如出现昏迷、癫痫发作、四肢瘫等症状，则称为急性坏死性出血性脑脊髓炎，为ADEM的爆发型。依据ADEM的临床症状及病变部位，分为脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型［7］。现认为ADEM为单时相病变，但有复发型及多时相的报道［8］。本病例在发病年龄上与一般情况不符，提示我们当青年患者具有类似症状时不要轻易排除本病。
2.5辅助检查
2.5.1 CT 由于CT检查时间早，敏感度低且无法发现幕下病变，故检查阳性率低于MRI检查。
2.5.2 MRI 表现为大脑、小脑、基底节、脊髓白质内散在多发病灶，为特征性“垂直征”分布，T1WI低信号，T2WI、DWI高信号，为最重要的影像学检查。该患者MRI病变部位与本病相符。
2.5.3脑脊液常规检查 脑脊液压力正常，细胞数增多，蛋白升高。该患者脑脊液常规检查符合ADEM。
2.6诊断及鉴别诊断
由于ADEM临床症状的复杂性、缺乏特异性诊断标志物，诊断较困难。临床上主要根据病毒感染或疫苗接种后急性起病的弥漫性脑实质损害和脊髓炎症，脑脊液化验细胞数增多、寡克隆区带阴性、相关自身免疫性脑炎抗体均阴性，MRI检查脑及脊髓白质内多发散在病灶。该患者从起病形式、临床表现及辅助检查，均支持ADEM的诊断。因ADEM症状的多样性，易误诊，故需与以下疾病相鉴别：
（1）多发性硬化（MS）：MS常见于20-40岁女性，临床特征为时间、空间的多发性，无前驱症状，罕见癫痫发作，头部MRI检查示侧脑室周围、脑干、小脑和脊髓，T1低信号，T2高信号，脑脊液寡克隆区带阳性，急性期糖皮质激素有效。
（2）病毒性脑炎：病毒性脑炎为病毒侵犯脑实质，脑脊液化验抗病毒抗体滴度增高、有核细胞数增多、最高可达1000x106/L、以淋巴细胞增多为主；头部MRI示颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质T2像、FLAIR像高信号，主要是抗病毒治疗，预后差。
（3）桥本脑病（HE）：HE患者通常有桥本甲状腺炎史，常见临床症状为精神异常、意识障碍及癫痫发作；TPOAb抗体阳性，可高出正常几百倍；脑脊液化验细胞数轻度增加，蛋白明显升高，最高可达3000mg/L；影像学检查无特异性，仅少数MRI示皮质下白质区T2WI、FLAIR高信号，随病情好转，异常信号可消失；治疗上首选糖皮质激素，预后良好。而该患者既往无甲状腺炎病史，脑脊液化验蛋白升高不明显，且该患者MRI检查示双侧大脑散在斑片状、结节状异常信号灶，T2WI、DWI呈高信号，T1WI呈低信号，该患者从脑脊液化验结合影像学检查可排除本病。
2.7治疗
目前常用大剂量糖皮质激素和人血丙种球蛋白治疗。甲泼尼龙1000mg/d静脉滴注5天改为口服泼尼松片（1mg/kg）4-6周。指南［9］推荐丙种球蛋白用法为0.4g/（kg·d），连续静点5天，适用于脑脊液低白蛋白、外周神经受累者。该患者应用上述药物，同时口服抗癫痫药物及抗甲状腺功能亢进药物等对症支持治疗，症状有所缓解。
2.8预后
儿童预后较好，而成人预后不详。约57%-94%的患儿可完全康复；康复时间0.25-6个月，遗留神经功能损害的患儿出现视力及运动障碍、认知功能损害、癫痫等并发症［10］。
参考文献：
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论文作者:步燕利,王蕊,刘超（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/27
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