（黑龙江省传染病防治院 黑龙江哈尔滨 150500）
摘要：目的 讨论肠结核患者的临床表现及诊治。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结果 肠结核起病缓慢，早期表现主要为黏膜增粗，絮乱或破坏。结论 本病治疗主要是消除症状，改善全身情况，防止肠梗阻，肠穿孔等并发症发生，促使病灶愈合。
关键词：肠结核;诊断;治疗
肠结核病变广泛，从十二指肠到乙状结肠、直肠各处，均可发病，绝大多数继发于肠外结核，如肺结核等。肠结核好发部位为回盲部及其附近肠腔，约占80％左右；其次为升结肠。下面将肠结核患者的临床表现及诊治分析阐述如下。
1肠结核病理
肠结核的病理变化因机体对结核菌的免疫强弱和过敏反应高低而有所不同。如过敏反应较高，则病变就以炎症渗出为主；如毒力较大菌量较多，就可出现干酷样坏死，形成溃疡，称之为溃疡性肠结核。如免疫力较强，菌量少见毒性较弱则是结核性肉芽组织及纤维组织增生性改变，称之为增殖型肠结核。两者并存者为混合型或溃疡增殖型结核。
1.1溃疡型肠结核
病变开始于肠黏膜的集合淋巴结及孤立的淋巴滤泡，呈灰色透明的小结节，以后发展为干酪样坏死，形成潜行性溃疡。溃疡大小不等，一般为多发性，边缘往往不整齐，较表浅，但有些可达浆膜层。溃疡形成和发展较慢，故当溃疡深至浆膜层而逐渐向外穿透时，于溃疡处相应的浆膜面有纤维素渗出并与临近肠管粘连，故穿孔或形成瘘管者少见。由于肠壁淋巴管呈环形分布，溃疡长轴和肠管垂直，因此溃疡愈合时，瘢痕收缩易形成肠狭窄。肠系膜淋巴结多受累发生结核病变，也可以由于干酪样变而破溃。这种病变和肠溃疡都可以向浆膜层穿透，引起结核性腹膜炎[1]。
1.2增殖型肠结核
多局限于盲肠，有时累及升结肠近端或回肠末端，黏膜下层或浆膜下层有大量的结核肉芽组织和纤维组织增生，形成瘤样肿块，肠壁变厚变硬，肿块穿向腔内，可使肠腔狭窄而发生肠梗阻。
2临床表现
肠结核起病缓慢，早期症状不明显，近年来抗结核药物的广泛应用，典型病例较前更为少见，其临床表现为腹痛、大便不规则和腹部肿块。
2.1腹痛
多位于右下腹，伴有局部压痛，其次为脐周或上腹也可发生，疼痛性质为隐痛、钝痛，少有绞痛。疼痛多由进食后诱发，此系进食所致的胃肠反射致回盲辦松弛以及胃结肠反射使结肠蠕动亢进，病变肠曲痉挛所致，进而呈现排便后疼痛有不同程度地缓解。
2.2大便不规则
腹痛发作时常伴有腹泻，是溃疡型肠结核的主要表现之一，每日排便次数增多，一日可达4次以上，呈糊状或水样便。重度肠结核，大便每日达10次，粪便可含黏膜，脓和血，便后无里急后重感，有时可出现便秘，或腹泻、便秘交替。溃疡性以腹泻为主，增生型则以便秘为主，应引起重视的是腹泻与便秘交替并非肠结核特征表现，也可见于其他疾病。
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2.3腹部肿块
溃疡型肠结核伴发局限性腹膜炎者，或同时伴有肠系膜淋巴结肿大时，可于病变肠曲处及腹部肿块，其表面不平，局部轻压痛，而回盲部却呈空虚感。增生型结核2／3病例可于回盲部的肿块，常固定，中度坚硬，压痛不明显，需与癌症鉴别。
2.4全身症状
溃疡型肠结核伴结核的毒血症表现，如下午发热、盗汗、贫血、消瘦、乏力、食欲减退等，病情进展可有营养不良和维生素缺乏表现。增殖型常无结核毒血症，消化道症状为恶心，腹胀，食欲减退等，两型肠结核多同时伴有肺结核及肠外结核，并具有相应的临床表现[1]。
3辅助检查
3.1血常规
溃疡型者可有中度贫血，白细胞计数正常，淋巴细胞增高。血沉多数增块，可用于评价活动程度的指标。
3.2粪便检查
粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液结核菌检查阴性者才有意义。镜检可有少量脓细胞或红细胞，便潜血或为阳性。
3.3结核菌素试验
以增生型肠结核的意义较大。
3.4 X线检查
X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断有重要价值。怀疑上腹部病变时，应首选钡餐透视病变在结肠或回盲部者可先进行钡剂灌肠检查，若采用气锁双重造影法对黏膜皱襞的观察尤为细致。
肠结核的早期表现主要为黏膜增粗，絮乱或破坏。溃疡型者可见肠壁溃疡和边缘不整，钡餐透视时，肠腔很难完全充盈，病变肠段有激惹表现，即排空迅速，充盈不佳，而在病变上下部分肠曲则充盈良发，称之为跳跃现象。增殖型则见肠壁肥厚，黏膜呈结节状变形。若伴有溃疡存在亦可有激惹现象。增殖型结核好发于回肠末端，时常有盲肠病，主要表现黏膜絮乱增生，呈数目众多的小息肉样改变，亦可见粗大息肉与增生型肿瘤相似。在结肠则有结肠袋消失，甚至有结节状充盈缺损。当有粘连时，还可见肠管排列絮乱，聚结一起，不易分开，当有狭窄时，可显示狭窄上段肠腔扩张和不完全性肠梗阻[1]。
3.5纤维结肠镜检查
病变累及直肠或乙状结肠者可借乙状结肠镜检查，并行活检明确诊断，如病变在30 cm以上或回盲部时，可用纤维结肠镜检查，治检时只取黏膜表层，对结核性肉芽肿、干酪坏死、结核菌等发现率低，应从黏膜深部取材送检。
4诊断.
4.1青壮年患者有肠外结核特别是肺结核，其病变好转而一般情况和毒血症表现不改善或恶化者。
4.2出现腹痛、腹泻及结核毒血症者。
4.3右下腹压痛或有肿块以及不明原因的肠梗阻表现者。
4.4便潜血阳性，血沉增快者。.
4.5 X线检查显示溃疡型病变区域的激惹现象，或增生型病变所致的充盈缺损与狭窄征象。
4.6粪便浓缩找结核杆菌检查。
4.7包含利福平、异烟肼在内药物试验性抗痨治疗一月。
4.8增生型肠结核不能与肠癌等疾病鉴别诊断者，可行纤维结肠镜活检或剖腹探查。
5治疗
本病治疗主要是消除症状，改善全身情况，防止肠梗阻，肠穿孔等并发症发生，促使病灶愈合。
5.1支持疗法
饮食上要注意进食容易消化吸收而比较富于营养的食品，对于胃肠道症状而妨碍进食者，宜予以全肠外营养疗法补充营养，对结核毒性症状者，应强调卧床休息。
5.2抗结核药物
结核病的标准治疗方案是应用异烟肼和利福平6个月，最初2个月合并用吡嗪酰胺，当有细菌耐药可能时，应加用乙胺丁醇或链霉素，直至获得良好疗效。
5.3对症治疗
对腹痛较剧者可给予解痉镇痛药；对腹泻次数增多时，可给予止泻剂；对不完全肠梗阻阳患者应进行胃肠减压和静脉补充液体，并注意纠正电解质和酸碱失衡。
5.4手术治疗
对完全性肠梗阻，急性穿孔，肠道大出血不止以及内科治疗无效的不全肠梗阻，可病情考虑手术治疗，对增生型肠结核也可考虑部分肠切除术。
参考文献
[1]孙莹，王承志，秦超.34例肠结核临床及病理学分析[J].中国城乡企业卫生，2013，（04）；15-16.
[2]马其彬.34例肠结核的临床分析[J].中国防痨杂志，2004，26（05）：309-310.
[3]韦永忠.肠结核的诊治现状[J].中国医学创新，2009，06（23）：190-192.
论文作者:郭鑫
论文发表刊物:《航空军医》2018年1期
论文发表时间:2018/4/8
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