（江安县中医院 四川 宜宾 644211）
【摘要】侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，能侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，恶性程度一般不高，大多数造成局部侵犯，仅4%患者并发远处转移，预后较好。侵入肌层的绒毛继续发展可穿破子宫肌壁及其血管，造成腹腔内大出血或阔韧带血肿，并可随血流转移到阴道、肺及其它器官，形成局部组织的破坏与出血。多发生于葡萄胎排除后1年内，1年以上可发展为绒癌。
【关键词】侵蚀性葡萄胎治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）05-0138-02
1.病理
侵蚀性葡萄胎的大体检查可见子宫肌壁内有大小不等的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可没有原发病灶。当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。病灶可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内。镜下可见水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
侵蚀性葡萄胎也易引起肺或阴道转移，偶见脑转移。
2.临床表现
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。根据葡萄排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道出血和（或）转移灶相关的症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤的可能。对于葡萄胎排空后1年以上发病者一般诊断为绒癌，半年内诊断为侵蚀性葡萄胎，半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，而继发于流产、足月分娩、异位妊娠者临床诊断为绒癌。
2.1 无转移性滋养细胞肿瘤
2.1.1阴道流流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一断时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道出血。
2.1.2子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后4—6周，子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软，也可受肌层内病灶部和大小的位影响，表现出子宫不均匀性增大。
2.1.3卵巢黄素化囊肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
2.1.4腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破资助膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可发生急性腹痛。
2.1.5假孕症状：由于HCG及雌孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
2.2 转移性滋养细胞肿瘤
多见于继发非葡萄胎妊娠后的绒癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆最常见的部位是肺（80%），其次阴道（30%），盆腔（20%）、肝和脑各（10%）
3.诊断
3.1临床诊断
根据葡萄胎排空、流产或足月产后、或转移灶及其相应症状和体征，结合HCG测定检查、超声检查、X线胸片、CT和核滋共振检查等。
3.2 组织学诊断
在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。
3.3 病史采集
3.3.1现病史：患者，女，52岁，已婚，半年前因停经2月，在当地乡卫生院测尿HCG阳性，未作B超等检查，考虑妊娠，行人工流产术，术后是否检查刮出组织不详，未送病检。患者术后阴道持续少量出血约2月余，又到乡卫生院检查，测尿HCG阳性，又一次行清宫术，术后一直未来月经，2月后到村卫站检查，测尿HCG阳性，村医生告之再次怀孕，第3次做清宫术，术后一直不规则阴道流血约1月，为求治疗入我科。
3.3.2入院查体：生命体征正常，心肺未闻及异常，腹软，无压痛，肝脾未扪及异常，专科检查：外阴发育正常，阴道畅，壁光滑，未见紫蓝色结节，阴道内少许暗红色积血，宫颈肥大，子宫增大约4月孕大小，边界清，活动，无压痛，双附件未扪及异常。
3.3.3辅查：B超示子宫增大，葡萄胎，胸片示：右上肺球形影，右下肺斑片影，查血型、凝血、肝肾功等未见异常。
3.3.4治疗：入院后完善相关辅助检查后，在建立静脉双通及缩宫素维持下，行吸刮术，术中探查宫腔约14cm，吸出宫内大量水泡样组织及部分绒毛样组织约500g，术中出血约100ml，手术顺利，术后防感染、助宫缩及对症支持治疗。术后病检示：宫内组织为葡萄胎。根据病史体征结合辅查，考虑“侵蚀性葡萄胎合并肺转移”可能性大，侵蚀性葡萄胎治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。患者为中老年女性，无生育要求，拟行全子宫加双附件切除术，术后化疗，经与患者及家属沟通后行全子宫加双附件切除。术中见：子宫增大约4月孕大小，子宫前壁表面见紫蓝色结节约5*4cm大小，已侵及子宫浆膜层，双附件外观未见明显异常。剖视离体子宫见：子宫前壁肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可见大量水泡样组织。术后抗炎对症治疗。术后病检示：葡萄胎侵及子宫肌层。术后查血HCG示：176MIU/L，术后以氟尿嘧啶（5-FU）每日1.5g静滴，8小时滴完。单一化疗10天。复查血HCG示：760MIU/L。因本院治疗条件有限，2周后转上级医院治疗，据调查，经氟尿嘧啶1.5g和1.25g交替加放线菌素-D（ACT-D）200和400交替静滴8天，加甲氨蝶呤（MTX）20mg肌注5天，同时口服保肝及升白细胞药等治疗。一疗程治疗后查血HCG 降到25MIU/L，两周后再次重复上述治疗8天，复查血HCG小于5，胸片示：右下肺斑片影消失，连续两次复查血HCG正常，双肺未见异常，肝肾功无损害，痊愈出院。
4.结论
对有停经史，HCG阳性，要求做人工流产者应常规做B超检查，人流术后应常规检查宫腔内吸刮组织，了解有无绒毛及胚胎组织，必要时做病理检查，以排除宫内孕、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病等。如人流后反复不规则阴道流血者应考虑妊娠滋养细胞疾病，HCG测定是其检测重要手段，一般来说，葡萄胎清宫术后84～100天血HCG降至正常值，人工流产和自然流产后仅为30天和19天，足月妊娠分娩后为12天，宫外孕术后为8～9天，若超过上述时HCG仍持续在高值并有上升趋势或曾经一度下降后再上升，排除妊娠物残留及再次妊娠可能后，结合临床情况可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。距前次妊娠时间少于半年者为侵蚀性葡萄胎，大于1年者为绒癌。此病以血行转移为主，以肺部转移多见，其次阴道和脑转移。必要时结合胸片和CT检查。恶性滋养细胞肿瘤是唯一能用化疗药物治愈的肿瘤，即使已有全身转移，极晚期的病人也能根治。停止治疗后仍有复发可能，必须严密随访，如有复发应及时再次化疗，仍有可能治愈。
【参考文献】
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论文作者:熊学梅
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第5期
论文发表时间:2018/3/7
标签：葡萄胎论文; 子宫论文; 术后论文; 阴道论文; 组织论文; 病灶论文; 绒毛论文; 《医药前沿》2018年2月第5期论文;