福州市传染病医院重症医学科 350025
【摘要】目的 评价新型气管套管固定带临床应用效果及对护理风险的防范。方法 选择2013年12月～2015年6月入住重症医学科行气管切开术的88例患者（符合纳入标准），随机分为新型气管套管固定带组30例、改良气管套管固定带组29例、常规绳带固定组29例，比较气管切开后皮肤损害发生率、意外脱管发生率及患者舒适度（疼痛）。结果 新型气管套管固定带组、改良气管套管固定带组、常规绳带固定组皮肤损害发生率分别为3.33%、6.90%％和27.59％，三组意外脱管发生率（不完全脱管>1≤2 cm）分别为：0.00%、20.69%、34.48%（P＜0.05），意外脱管发生率（完全脱管）分别为：0.00%、3.44%、6.09%（P＜0.05）；三组舒适度比较（轻、中、重疼痛）分别为3.33%、0.00%、0.00%；17.24%、6.90%、0.00%；27.58%、41.38%、3.46%（P＜0.05）。结论 新型气管套管固定带能有效地保护患者颈部的皮肤，减轻患者不适和痛苦，提高患者舒适度，降低意外脱管率，且操作简便，节省护理时间和人力，值得推广使用。
【关键词】气管切开术；新型气管套管固定带；皮肤损害；意外脱管
[中图分类号] R768[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-185-02
气管切开术作为危重症患者的急救措施之一，在重症患者抢救普遍使用，而气管套管正确牢固的固定是确保患者呼吸道通畅的关键。有资料显示：不正确的气管套管固定可使颈部皮肤出现湿疹、溃疡、糜烂、出血，其造成皮肤损害的可达到42%［1］，甚至发生意外脱管事件［2］。近几年有研究提出改良型气管套管固定带的使用［3］，但都不能真正满足患者需求，因此，我们采用棉绒布加魔术贴搭袢进行新型气管套管固定带的研发［4］。本研究旨在探讨该固定带固定安全、患者舒适、应用简便，防范导管意外脱管，减少护理风险。现将我们的做法报告如下：
１ 研究方法
1.1 固定带设计
2012年2月我们开始自行设计新型气管套管固定带，固定带分为系带主体和系带附体两部分，系带主体选用尼龙棉绒布制作，呈中间大两头小的梭状形态，总长50cm，其中左右颈肌之间后项部分长20cm、宽3cm，左右颈部两侧分别长15cm，宽1 cm，总长50cm的系带主体适合颈部粗细不一的患者；系带附体选用尼龙魔术贴搭袢制作，连接于系带主体两端，系带附体左右各长6cm、宽0.8cm，全长12 cm，以利松紧度的调节。（见下图）
①+②系带主体：总长50 cm，呈中间大两端小的梭状形态
①系带主体后项部分：20 cm，宽3 cm；
②系带主体颈部两侧部分，分别长15cm，宽1 cm
③系带附体：尼龙魔术贴搭袢，宽0.8cm，全长12cm
1.2 固定带专利申请
设计图于2012年11月申请国家知识产权局实用新型专利并获批，专利名称“气管套管固定带”，专利号：ZL 2012 2 0647502.X 1.3 固定带研发2013年2月我们与北京格威德医疗有限公司合作，将自行设计的棉绒布魔术贴气管套管固定带投入生产，产品名称：欣皮固导管固定装置（E型），并在科室逐步试用，2014年已在全院临床科室正式使用，取得满意效果。我们在使用中观察新型气管套管固定带与传统普通绳带固定带在气切患者中固定效果、舒适度及皮肤破损等方面的效果研究。
2 研究应用
2.1一般资料 选取2013年12月～2015年6月入住危重症医学科行气管切开术患者99例，按照数字随机分组原则将99例患者随机分成3组，新型气管套管固定带组33例、改良式气管套管固定带组33例、常规绳带固定组33例。入选标准；均符合呼吸衰竭诊断标准［5］；满足气管切开手术指征［6］；使用PORTEX气管切开套管，神志清楚，能正确表达感受。剔除标准：病情变化出现神志不清患者。本研究剔除不完整病历11份后3组病例分别为：新型气管套管固定带组30例、改良式气管套管固定带组29例、常规绳带固定组29例。三组患者每日均有专职护士负责评估观察并记录导管情况，并每周更换一次固定带，观察时间不超过180天。2.2 方法
2.2.1 常规绳带固定组 由两名护士将两根一长一短的绳带分别系于气管套管两端打死结，将长的一根绕过颈后，在颈部的左侧或右侧打一死结，系带松紧度容纳一个手指为宜［7］。
2.2.2 改良气管套管固定带组［3］。由两名护士配合。选择一根直径约1cm，长约15cm的消毒橡胶止血带，将较长的一根寸带穿过止血带，其余步骤同常规绳带固定法。
2.2.3 新型气管套管固定带组。1名护士操作。将两端尼龙魔术贴搭袢穿过气管切开外套管固定孔后，反折粘贴于固定带棉绒布中，随颈围大小调节松紧度以容纳一个手指为宜，固定牢固。
2.3 观察指标
2.3.1 皮肤破损情况 按照国际伤口创面评价标准［8］皮肤损害程度：0度：无变化；1度：轻度红斑；2度：明显红斑，斑状湿性皮炎；3度，融合性皮炎，凹陷性水肿；4度：溃疡，出血。 2.3.2 患者舒适度（疼痛）评分［9］ 用0-10疼痛数字量表评估疼痛，1-4表示轻微不适（疼痛）；5-7表示中度不适（疼痛）；8-10表示严重不适（疼痛）。
2.3.3 脱管发生率 评价标准［10］：①气管套管完全脱出体外；②气管套管下口脱出气管而处于气管前软组织位置；③不完全性脱管：气管套管下口骑跨于气管前壁，根据脱出长度分为3种情况，1）≤0.5cm 2）；0.5～1 cm；3）>1≤2 cm。
2.4 资料收集 当班护士每日对患者颈部皮肤、患者舒适度及导管固定情况进行评估、记录，遇有患者咳嗽、翻身等随时评估。
2.5统计学方法 所获数据输入spss 13.0软件进行统计学分析，发生皮肤损害的时间进行t检验，皮肤损害发生率、意外脱管率采用χ２ 检验，患者的舒适度和皮肤损害的程度用秩和检验。
3 结果
3.1 三组患者留置气管切开置管日2～485ｄ，平均36±3ｄ。其中男性60例，女性28例，年龄15～88岁，平均66±3.7岁。其中，心脏瓣膜置换术后并肺部感染10例，重症肺炎、COPD并呼吸衰竭62例，高位截瘫9例，其他7例。三组病例年龄、APACHEII评分、Braden评分经统计学检验，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。
3.4 三组患者舒适度比较
新型气管套管固定带组出现轻度不适1例（33.33%），无中、重度不适；改良气管套管固定带组出现轻度不适5例（17.24%），中度不适2例（6.90%），无重度不适；常规绳带固定组出现轻度不适8例（27.58%），中度不适12例（41.38%），重度不适1例（3.46%）。
4 讨论
4.1 良好的固定可以确保患者呼吸道通通畅。气管切开术是建立人工道的方法之一，是危重症患者及时解除呼吸道梗阻，纠正缺氧的重要治疗手段，当气管插管患者气道分泌物多不能顺利吸除时、机械通气患者短时间内不能脱机者、或气管、支气管异物需气管切开方能取出时等等情况均需行气管切开手术，术后可改善各种原因引起的呼吸因难，抢救患者的生命，但手术本身引起的并发症及意外也很常见，如感染、人工气道阻塞、意外脱管、套管移位、气管食管瘘等，而意外脱管是其中严重并发症之一，若发现不及时或处置不当会危及患者的生命［11］，因此做好气管切开患者的护理是提高治愈率的关键。做好气管切开护理首先要保证固定牢固，还要做好人工气道的湿化，及时吸痰保持呼吸道通畅，注意切口的护理等等。许多学者对人工气道湿化、感染的预防、吸痰方法改进等方面都进行了深入的研究，也有学者对气管套管固定带及固定方法进行各种各样的改良，但仍有一定程度的并发症发生［1.12.13］，本研究旨在研发一种适合患者更方便临床的气管套管固定带，以保证气管套管固定牢固，保持呼吸道通畅，确保患者的安全。
4.2 舒适的固定可以减轻患者皮肤的损害。本研究结果显示：在患者舒适度方面新型气管套管固定带组明显优于改良气管套管固定带组和常规绳带固定组，三组患者皮肤损害的发生率分别为3.33%、6.90%和27.59%，且导致皮肤3度、4度损害的均发生在常规组。常规棉质固定绳带，布带细，被汗渍、血液、油脂污染后形成条索状，粗糙发硬，形成剪切力易损害皮肤，燕纯叔等研究提示皮损发生率达到42％［1］。改良组虽套上了光滑的止血带，但随着颈部的活动外露的棉质绳带仍会旋转扭曲被污染，颈部两侧左右受力分布不均匀时仍会形成局部勒压致皮肤受损，王莉等研究结果示改良固定法（止血带布带）皮损发生率为14.7%%［12］。本研究研发的的新型气管套管固定带主要由尼龙棉绒布和魔术贴搭袢组成，棉绒布质地柔软、透气，不致敏，后项3cm的宽度保证足够的受力面积，减轻局部压力，因足够宽度，不会打折旋转扭曲，不会形成局部勒压。本次研究中新型气管套管固定带组发生1例１度皮肤红斑，其主要原因是该病人脖子特别短，严重低蛋白血症，全身重度水肿，固定时没有将魔术贴粘贴于棉绒布中央，以致发生魔术贴边缘与水肿的颈部皮肤发生磨擦所致，但其皮损发生率仍较常规组、改良组明显下降，说明新型气管套管固定带固定舒适，可以有效降低颈部皮肤损害发生率及损害程度。
4.3 安全的固定可以有效预防意外脱管。危重症患者行气管切开术后一般需留置气管套管较长时间，随着病情的发展，患者颈部肿胀逐渐消退或者营养不足逐步消瘦都使脖子相对变细，同时随着脖子的活动，绳带被拉长等现象均使气管套管固定带出现松动现象，随着患者翻身、咳嗽等都有可能使气管套管脱出。常规组与改良组在固定过程中需2人配合，并且打3个死结，打结处易受血渍、痰渍污染结痂变硬使拆解困难，因费时费力影响了临床对松紧度的调节及更换的及时性，从而影响了固定的安全性。新型气管套管固定带魔术贴搭袢与棉绒布纹理匹配，粘贴紧密牢固，经过工厂试验反复粘贴近百次仍保持最初的牢固性，固定过程只需1人操作，不需打结，只需松开魔术贴搭袢调整松紧度后再次粘上即可，省时省力，使护理工作简便及时有效。我们科自启用新型气管套管固定带后意外脱管率同期比较下降了3.40%，本次研究结果也显示：新型气管套管固定带组、改良气管套管固定带组、常规绳带固定组意外脱管率（完全性）分别为0.00%、3.44%、6.09%，意外脱管发生率（不完全脱管>1≤2 cm）分别为：0.00%、20.69%、34.45%，说明新型气管套管固定带固定牢固、简便，可以有效预防意外脱管的发生。
小 结
气管切开术是临床为抢救危重症患者、改善各种原因引起的呼吸困难的常用急救措施，但需做好人工气道的管理，而其中安全有效的固定是人工气道管理中非常重要的措施之一。本研究研发的新型气切套管固定带天蓝色外观，材质柔软不致敏，固定牢固，通过魔术贴搭袢即完成固定，勿需打结，可随意调节松紧度，方便操作，单人完成，能有效地保护患者颈部的皮肤、提高患者舒适度，降低意外脱管率，值得推广应用。但安全、舒适、有效的固定还有赖于临床护士认真的观察与护理，本研究只局限于气切套管的固定，对经鼻及经口气管插管导管的固定方法及固定带的改进尚在研发之中。
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论文作者:许丽辉,王爱民,林秀如
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/5
标签：气管论文; 套管论文; 患者论文; 绳带论文; 皮肤论文; 颈部论文; 系带论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;