贵州医科大学附属医院神经外科 贵州贵阳 550002
患者 男，27岁。因小便障碍、双下肢无力1+月收入贵州医科大学附属医院。1+月前患者无明显诱因出现出现尿潴留，当地县医院予以留置导尿处理，2天后予拔除尿管仍不能自解小便，再次予留置导尿，5天后行走时自觉右下肢乏力，症状逐渐加重约3天后出现左下肢乏力，行走困难，同时出现便秘。留置尿管10+天后拔除尿管能自行解小便，但存在小便费力，且双下肢乏力仍缓慢逐渐加重，于当地医院行腰椎CT提示腰椎间盘突出并予以注射治疗，症状无明显改善，且双下肢无力感明显加重，不能活动，再次出现尿潴留继续留置导尿，市人民医院行腰椎MRI检查提示脊髓炎，我院320脊椎CTA结果提示T4左侧肋间后动脉见分支迂曲血管进入椎管，相应节段脊髓不同程度受压。体检：意识清楚，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（++++），双侧髌阵孪阳性。腹壁反射、提睾反射均消失。超选择脊髓血管造影检查可见T4椎体平面动静脉瘘瘘口，供血动脉为T4肋间后动脉。限期安排手术治疗，手术方式采取半椎板切开动静脉瘘瘘口烧闭术，整个手术操作过程于我院一站式杂交手术室完成。体位采取俯卧位，术前留置右侧桡动脉管鞘，显微镜下操作剪开硬脊膜，探查硬脊膜下见T4椎管水平瘘口，暂时用一动脉瘤夹夹闭瘘口，血管造影见脊髓异常血管影消失，证实瘘口位置确切，后予以烧闭瘘口及异常的引流静脉，再次血管造影见异常血管影消失。术后7天复查320脊椎CTA见瘘口消失，T4-T8水平迂曲血管影消失，相应水平脊髓受压较前减轻。术后3个月随访，患者四肢肌力5级，小便失禁情况好转，大便正常，无尿潴留及便秘情况出现。
SDAVF显微手术瘘口烧闭术前320CTA及DSA 1A 术前矢状位，可见T4-T8层面椎管内迂曲血管影，瘘口位于T4椎管水平 1B 术前横截面，可见肋间后动脉自椎间孔向瘘口处供血 1C 术前经桡动脉穿刺置管，T4肋间后动脉供应SDAVF瘘口，迂曲的引流静脉向头端引流 图2 SDAVF显微手术瘘口烧闭术后DSA及术中照片 2D 术后复核造影见瘘口及异常引流静脉消失 2E 术中见硬膜瘘口及异常引流静脉 2F-2H 暂时用一动脉瘤夹夹闭瘘口，后予以烧闭瘘口
讨论
硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）是脊髓血管畸形中最常见的一种，常常表现为缓慢进展的双下肢麻木、无力，后期可出现尿潴留、尿失禁、顽固性便秘及大便失禁。严重病例可因出血、缺血等因素出现严重的神经功能障碍[1]。该病很容易被漏诊和误诊，一是由于该病临床表现缺乏特异性，二是由于临床医生对本病的了解及认识不够。患者就诊时往往已出现偏瘫及大小便功能障碍。该病好发于50-80岁[2]，男女比例13：6[3]，好发部位为胸段，颈段、骶段少见[4]。有文献指出，年龄、性别、动静脉瘘的位置与患者的临床预后、复发率相关性不大[5-6]。
目前诊断该病的金标准仍是超选择脊髓血管造影[7]，320CTA可良好地立体显示SDAVF病灶的特征及其周围的骨性解剖结构，在该病的诊疗中也具有重要的参考价值[8]。该病治疗的关键在于确定动静脉瘘瘘口的位置，治疗方式可选择显微手术切除瘘口、血管内介入栓塞及二者相结合三种，治疗的目标在于闭塞瘘口及异常的引流静脉，显微手术提供了一种长期有效的闭塞率，几乎很少复发，而血管内介入栓塞在创伤小、缩短住院时间及降低成本方面有明显优势，但又有其局限性，诸如考虑到复杂的硬脊膜动静脉瘘，微导管头端能否到达理想位置，难以完成瘘口全闭塞等等。最近的一篇meta分析[9]指出显微手术治疗硬脊膜动静脉瘘在手术成功率及晚期复发率方面要优于血管内介入治疗，笔者认为随着介入技术的不断发展及新材料的出现，血管内介入治疗将成为治疗硬脊膜动静脉瘘的主流趋势。
参考文献：
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论文作者:魏入廷,杨,华,向,欣
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/30
标签：血管论文; 造影论文; 脊髓论文; 迂曲论文; 动静脉论文; 椎管论文; 手术论文; 《航空军医》2016年3期论文;