日本护理行业发展的制度环境、现状与问题_人口老龄化论文

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       中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1004-2458(2014)05-0034-08

       截至2013年10月1日，日本老年人口(65岁以上)为3189万人，占总人口的比重为25.1％，预计到2055年，老龄化率将达到40.5％①。与此同时，需要护理的老年人口急剧增加。2000年实施护理保险制度时，接受护理的老年人为149万人，2012年增加到500万人；接受护理的老年人平均年龄为82.5岁[1]。护理产业是由护理需求带动形成的新兴产业。护理产业一般指护理服务产业和福利用具产业。老年人口的增加及老年需求的多样化为护理产业发展奠定了坚实的社会基础，使老年护理逐渐从老年社会福利中衍生出来，形成护理产业。日本护理市场分为护理保险制度内市场和护理保险制度外市场。而护理保险制度内市场属于准市场，护理保险制度外市场属于完全市场。《护理保险法》规定，护理服务分为居家护理服务(15种)、机构护理服务(3种)、预防护理服务(14种)、紧贴社区型护理服务(6种)、紧贴社区型预防护理服务(3种)等。为了满足老年人多样化需求，除了上述护理保险制度内的服务外，还需要提供护理保险制度以外的服务，如配餐送餐、紧急通报、家务援助、外出支援、床上用品洗涤、上门理发等。按照日本标准产业分类，这些护理服务都属于“老年福利及护理产业”。老年人利用护理保险制度内服务时，个人只负担10％，其余费用由护理保险和国家、地方财政负担。而护理保险制度外的服务则需要老年人全额自费负担。

       一、日本护理产业发展的制度环境

       1.各种法律为护理产业发展创造宽松的制度环境

       上世纪90年代日本进入老龄社会，老年“护理缺失性住院”问题引起社会广泛关注。为了解决老年人护理难及医疗资源浪费问题，日本政府先后出台了一系列与老年护理有关的法律。1993年，日本制定了《关于促进福利用具的研发及普及的法律》。1995年又制定了《老龄社会对策基本法》及“老龄社会对策大纲”，就老年人的“就业及收入”“健康及福利”“学习及社会参与”“生活环境”等制定了具体措施。为了实现护理社会化，1997年日本政府颁布《护理保险法》(2000年实施)，2000年对《社会福利事业法》进行了全面修改，并将其更名为《社会福利法》。在福利领域引入市场经济原理、民间企业参与社会福利事业、利用者通过自主选择及签约得到相应的服务等措施，使福利服务供给主体之间形成良性竞争，从而实现了社会福利供给多元化。《护理保险法》规定，民间企业和组织只要满足一定条件，就可以经营护理保险制度内的护理业务。过去，老年社会福利服务只面向两组人群：一组是面向低收入老年人，提供公共服务；另一组是面向高收入老年人，提供收费服务。结果，纳税最多的中间层被排除在外。实施护理保险制度后，不仅中间层可以利用护理服务，还为民间企业的护理业务带来经济效益。此外，《特定非营利活动促进法(NPO法)》(1997年)还允许民间组织取得法人资格后以居民为对象开展护理相关服务。

       2.老龄产业振兴会为护理产业发展保驾护航

       为了促进老龄产业健康发展，提高老龄产品质量，1987年2月成立厚生劳动省管辖社团法人—老龄产业振兴会(简称振兴会)。振兴会的宗旨是：促进企业间的信息交流，为行政机关和利用者牵线搭桥。振兴会采取会员制，会员由与老龄产业有关的民间企业、市民团体、大学、职能团体、非营利机关组成，会长由松下株式会社社长中村邦夫担任(2010年)。振兴会主要业务是收集并公布护理服务信息，开展调查研究及人员培训、运营老龄产品认证制度。该会根据产品的稳定性、道德性、舒适性原则，制定了严格的认证标准；只有那些符合该认证标准的企业和团体，才能使用认证标志。为了提高老龄产品认证标志的认知度，该会在全国性的行业刊物、杂志、广播、因特网等媒体上介绍认证标志的特点，并制作宣传册开展宣传活动。通过老龄产品认证制度，日本针对老年消费者提供高质量的护理服务，满足老年人需求。在日本，认证制度对控制和管理老龄产品和服务质量、保护消费者权益发挥着积极作用。认证制度主要适用于提供居家护理服务的企业，如访问护理、访问入浴护理、福利用具租赁、福利用具销售、送餐服务等企业。认证标准涉及以下六个项目，见表1。

      

       3.“新增长战略”为护理产业发展注入新动力

       庞大的护理需求使得护理服务成为一个新兴职业，为日本社会提供了许多就业岗位，缓解了经济不景气带来的就业难问题，促进了劳动力资源的优化配置[3]。2009年12月30日，日本鸠山政府在临时内阁会议上确定了2010年—2020年未来十年“新增长战略”基本方针。“新增长战略”涉及六个重点领域，其中包括发展医疗护理和健康相关产业。到2020年，医疗护理和健康相关产业将发展成为新的主导产业，实现45兆日元的新市场，创造280万人的新就业岗位。为实现这一目标，日本政府制定了如下措施②：第一，鼓励民间资本参与，为利用者提供安全质优的服务环境。第二，促进药品、医疗、护理技术的研发。利用产官学一体化模式培育风险医药投资公司，利用先进医疗技术及信息技术建立远程医疗体系，利用发达的制造技术，开发医疗护理机器人。第三，向亚洲等海外市场发展。亚洲各国正在迎接老龄化，医疗、护理、健康等产业发展潜力大。为此，实施了促进药品海外销售策略，并且以亚洲富裕层为对象，组织体检及医疗旅游。第四，促进无障碍住宅供给。为使老年人在住宅内安全活动及防止跌倒、减轻护理者负担，实施了安装扶手和消除室内台阶工程等；支援住宅的无障碍化改造，鼓励民间资本建设无障碍化租赁住宅。第五，为了让老年人快乐生活，夯实了医疗、护理服务基础。现有体制无法适应急剧老龄化及医疗技术进步、高质量多样化服务等需求，需要改善医生及护理从业者的待遇，明确医疗机关职能分工，增加居家服务和护理机构，提供高质量的医疗护理服务。第六，实现老年人在地域内安心生活。医疗、护理属于地域型服务产业，支撑地方经济和内需。通过建立地域内医疗、护理、健康关联服务的供给网络，完善居家生活支援体系，使老年人能得到所需的服务。

       二、日本护理产业发展现状

       1.护理保险制度使护理市场环境发生巨变

       实行护理保险制度之前，日本护理服务供给几乎全部由地方自治体、社会福利法人、社会福利协议会垄断。由于税收是护理服务的财政来源，政府对营利法人进入护理市场设定了种种限制。这使得民间企业只能经营地方自治体委托的护理服务，而这些服务只占护理市场的10％。1997年12月制定的《护理保险法》，面向民间企业开放了护理市场。1999年3月，厚生省公布护理服务标准，允许民间企业征得都道府县同意后可以经营护理服务业。这使护理服务市场发生了巨大变化：第一，刺激了利用者对护理服务及商品的需求。随着利用者权利意识的提高，潜在的护理需求显现出来，服务需求增加。第二，统一了护理服务价格，不管是公共服务还是民间服务，都以护理报酬形式执行统一价格。由于护理报酬固定，与其他产业相比，营业收入稳定，风险小。但由于国家财政困难，在十年间两次调低了护理报酬。如2003年4月，调低2.3％的护理报酬；2006年修改护理保险制度后，再次调低0.5％[4]。但是，2009年4月，又重新提高了3％。护理市场虽受政策影响，但只要根据政策变化开展业务，就不会倒闭。第三，各种服务供给主体间竞争激烈，但是民间企业能加入的服务领域依然存在一定的局限性。部分居家服务和机构护理服务依然不允许民间企业参与。如民间企业不得经营上门康复训练、昼(夜)间康复服务、短期入住疗养照料、居家护理指导、老人护理机构、老人保健护理机构、护理型医疗机构等。目前，老人护理机构是由社会福利法人经营，老人护理保健机构则由医疗法人、社会福利法人、健康保险组合等运营。护理型医疗是由医疗法人或个人经营。也就是说，护理机构由福利事业团体垄断经营。民间企业只在居家护理和收费老人之家等服务上展开激烈竞争。为了扩大市场影响，这些企业不得不通过广告、发传单、个别访问等形式开展销售活动。通过市场销售活动，不仅可以及时掌握利用者的需求，还可以向利用者及家属宣传服务内容，提高服务利用率。另外，根据利用者的情况及市场变化，调整经营策略，从而提高企业竞争力。

       2.护理市场规模迅速扩大

       日本护理产业对护理保险制度及国家、地方财政的依赖性很大。由于护理保险对象市场深受政府财政状况及护理保险财政的影响，不属于完全市场。但护理保险对象外市场属于完全市场，市场规模扩大的余地很大。2000年，刚实施护理保险制度时，护理产业市场规模为3.7万亿日元，到2010年就增加到7.5万亿日元③。根据“2008年度福利用具产业市场规模调查结果概要”，2008年福利用具市场规模为1.19万亿日元[5]。其实，居家护理服务和机构护理服务的给付差额最能反映护理产业的变化。2008年4月，居家护理服务(居家+紧贴社区型服务)总给付额为2933亿日元，同期机构护理服务总给付额为2320亿日元，差额为613亿日元。到2009年3月，差额扩大到716亿日元，一年内扩大了100亿日元[6]。这说明，居家护理市场变化能代表护理产业市场变化。另外，从被认定为需要护理的人数及实际接受护理服务的人数、护理保险给付额等数据中可以看出护理市场规模的变化。据厚生劳动省“平成21年度护理保险事业状况报告”显示，2000年刚实施护理保险制度时，被认定为需要护理的人数为256万人，而到了2009年增加到485万人，几乎增加了2倍。实际接受护理人数为从2000年的184万人增加到2009年的393万人，增加了2.1倍。其中，2009年，接受居家护理服务的人数为286万人，比2000年(124万人)增加了2.3倍；接受机构服务的人数从2000年的60万人增加到2009年的83万人。可以看出，居家护理服务增速快于机构服务。但是，由于护理保险财政困难，今后市场规模极有可能受到限制④。为了控制护理保险财政紧张问题，需要逐步扩大机构服务向居家服务的转变。另据首相官邸“社会保障国民会议最终报告”测算，2025年，护理市场将增加24万亿日元⑤。另外，申请从事护理服务的营利法人持续增加。2008年4月，申请从事护理服务的营利法人为47337家，到2009年增加到50231家(增幅6.1％)。2008年4月，申请从事护理服务的医疗法人为22268家，2009年4月为22867家(增幅2.7％)。这说明护理产业受2008年世界金融危机影响不大。

       3.护理产业经济效果显著

       实施护理保险制度后，进入护理产业的民间营利企业、非营利组织日益增加，其经济效益也逐步显现出来。护理产业的经济效果可以分为存量扩大效果和流量增加效果。前者指的是实施护理保险制度后建设护理机构产生的效果及波及效果。护理产业属于劳动集约型产业，直接增加雇佣人数，有利于搞活地方经济。后者指的是护理服务需求增加引起的服务供给主体和福利服务市场的扩大。据福利医疗机构统计，2000年4月，从事护理服务的企业共有12.9万家，到2008年4月，增加到30.26万家，增加了2.3倍[7]。护理产业的快速发展，带来了大量就业机会，因为居家护理服务雇佣了很多家庭护理员。2007年，家庭护理员达到40万人，包括护理机构工作人员在内的护理产业从业人数超过100万人[8]。由于护理产业投资门槛低，很多从事其他行业的企业纷纷转入护理产业。从进入护理产业的企业动向来看，大致有三种类型：第一种是大企业。松下电器和关西电力于2000年设立分公司，开设了收费老人之家。同年，原先以教育为中心的别内萨社团法人和以委托医疗业务为中心的日井学館等企业也都参与到了居家服务领域。2005年，以送餐为中心的瓦塔米也进入护理行业。第二种是投资基金、建筑、房地产企业。2006年，兰度、太平洋贺路等房地产企业投资护理产业。还有很多地方建筑及房地产企业由于基础设施建设项目减少，为了获得新的利润增长点，纷纷转入护理产业。第三种是医疗法人。医疗法人主要以老人护理保健机构和日间康复中心为主。2007年，医疗法人开始进入收费老人之家及专用老人租赁住宅领域。相对投资较少的居家护理领域，主要由社会福利法人、地方中小企业投资并展开激烈竞争。随着人口老龄化的加剧，护理服务需求持续增加，这将带动护理产业的发展。护理保险服务市场将提高日本GDP约1.59％。护理产业已逐步发展成新的经济增长点。

       2008年10月，厚生劳动省护理给付费分科会公布了“护理事业经营状况调查结果”。主要调查企业经营状况，调查对象为24300家从事护理服务的单位。调查结果显示，老人福利机构利润率为3.4％、老人保健机构为7.3％、上门护理(派遣家庭护理员)0.7％、日间护理(日照护中心)7.3％、居家护理支援17.0％、痴呆症共同生活护理(集体护理之家)9.7％、特定机构入住者生活护理(收费老人之家、适合老年人居住的专门租赁住宅)4.4％等。可以看出，护理企业的经营状况普遍较好。从事护理服务的企业可以分为三种：第一种是以护理事业为主的企业，代表性的企业有天使护理、日本护理服务、智库一、亚马奴医疗、美迪卡日本等；第二种是将护理业务看做附加业务的企业，代表性的企业有日井学館、别内萨社团法人、瓦塔米等；第三种是从事福利用具租赁等护理外围业务的企业，代表性的企业有日本护理阿普莱、S·M·S等。见表2。今后，护理产业存在被几家大企业垄断的可能性。

      

       三、日本护理产业发展中存在的问题

       1.护理保险财政问题

       护理产业能否健康快速发展，关键取决于护理保险财政。护理保险给付财源中一半是由国家及地方政府负担，其余一半是由65岁以上第1受保人和40岁以上、65岁以下第2受保人共同负担。随着老龄化加剧，需要支援和需要护理的老年人增加，不得不提高保险费率。第1受保人主要靠年金生活，假如提高护理保险费，年金中用于生活的支出就会减少。因此，从缴纳能力上看，只有提高年金给付水平，老年人才有能力支付护理保险费。而从负担层面上看，提高护理保险费会增加医疗保险费负担。另外，为了控制保险给付水平而限制利用条件，就容易引起利用者的不满，降低对护理保险制度的信任。比如，如果把需要支援和轻度需要护理人员从护理保险给付对象中排除，那么这批人就不能享受其他制度保障，进而会引起这些人的不满。而要控制护理保险给付，就会对从事护理的企业及非营利组织带来影响，对从事护理业务的人员待遇也会产生影响，进而影响护理产业的发展[10]。因此，为解决保险财政问题，应扩大受保人范围。现行《护理保险法》规定，40周岁以上公民必须参加护理保险。今后需要扩大范围，比如把年龄下调至20岁。另外，《护理保险法》非常重视预防护理，但考虑财源问题，应提高利用预防护理的个人负担比例。

       2.确保护理人才的问题

       护理职业经常需要加夜班，但工资水平很低，因此人员流动大，很难确保护理需要。护理行业平均报酬相当于普通行业的2/3，离职率高达20％。据2010年度《护理事业状况调查》显示，护理人员的平均年龄39.8岁，月收入为27万日元(年收入为330万日元)。由于护理行业属于劳动集约型服务业，须保证一定数量的人员。目前，护理人员短缺问题较为严重。护理产业由于护理报酬固定，如不增加利用者，就无法增加收入。另外，护理机构入住人数受床位影响，无法随意增加利用者人数。由于曾经两次调低了护理报酬，很多护理企业经营状况恶化，不得不裁员。而待遇低的情况，又加快了护理人才流失速度。已经取得国家资格证的护理福利士只占护理人员的一半。根据2009年补充预算案，2009年10月起，用两年半时间投入公共资金4000亿日元，提高护理人员的工资(月平均提高15000日元)。考虑到人口少子老龄化趋势，需要大量引进外国护理人员，缓解护理人员紧张及报酬上涨过快的问题。另外，也需要加强人员培训，实现护理服务标准化，提高护理服务水平。由于护理产业采取灵活工作制，可以吸引更多的家庭主妇、志愿者参与进来。

       3.机构护理中存在的问题

       实施护理保险制度以来，对机构服务的需求越发强劲，尤其是对特别养护老人之家的需求剧增。为了解决特别养护老人之家短缺问题，增加了认知症对应型共同生活照料之家。2005年，认知症对应型共同生活照料之家被划归为紧贴社区型服务，由市町村管理。市町村在制定护理保险计划时，为了控制设施总量，采取总量控制制。根据该制度，特别养护老人之家、认知症对应型共同生活照料之家、收费老人之家等机构都受到总量控制影响。因此，不能随便增加机构数量。厚生劳动省指示，在市町村计划中把老年人口的3.4％作为开设机构的参考标准。并要求截至2014年，需要接受护理等级2以上的老年人口要控制在该市町村老年人口的37％。结果，很多地区出现机构数量短缺、利用机构服务困难等现象，从而引起受保人的不满。为解决护理机构短缺问题，应取消总量控制制度，允许更多的民间企业进入机构护理业，形成竞争局面。这不仅有利于缓解设施护理不足问题，也可以扩大机构护理规模，从而缓解企业规模过小而倒闭的问题。

       注释：

       ①[日]总务省统计局网站：http：//www.stat.go.jp，2014年3月23日下载.

       ②[日]内閣府.新成長戦略(基本方針)～輝きのある日本へ～[EB/OL].[2010-3-2].http：//www.kantei.go.jp/kakugikettei/2009/1230sinseichousenryaku.pdf.

       ③[日]《每日新闻社》2012年9月11日。

       ④[日]市场动向2.3倍增加，10兆日元护理市场——快速增长的护理产业[J].周刊ダイヤモンド，2010-4-24.

       ⑤[日]日経ビジネス.护理产业——24兆日元市场开花[J].2009-9-28.

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