解放军总医院第一附属医院血液科 100048
【摘要】目的为了减少经外周置入中心静脉导管（PICC）并发症的发生，提高管道维护的优质护理。方法 对2013年1月~2014年 12月630例置管血液病患者进行分析，对照组采用传统的置管护理方法，研究组采用置管精细护理管理方法，即加强置管宣教，预防并发症，规范导管维护培训和导管护理管理标准化。结果 静脉炎由12.4%下降至7.5%，血栓由2%与降至0.3%，感染由6%下降至2.4%，脱出由2.7%下降至0.6%，用卡方检验静脉炎、感染及脱出并发症有统计学意义。结论 置管精细护理的经验是：健康宣教是首要环节；预防置管并发症是核心；导管维护培训规范化是精髓；标准化管理是置管质量的保障。
【关健词】PICC并发症；精细护理；护理管理
Application and analysis of careful nursing in the maintaining of PICC for patients with hematonosis
Wangjing Biyanjie Zhangying Zhaoruoxin
Department of Hematology, The First Affiliated Hospital Chinese PLA General Hospital
Abstract：ObjectiveFor decreasing complications and improving maintaining of PICC, careful nursing was used for patients with hematonosis.Methods Six hundred and twenty-two patients from January 2014 to December 2015 were analysis. Traditional nursing was used for control group, and careful nursing, such as strengthen education, preventing complication, standard training and standardized management, was used for researching group.ResultsPhlebitis, thrombus, infection and prolapsing were 12.4% to 7.5%, 2% and 0.3%, 6% to 2.4% and 2.7% to 0.6% in control group and researching group, respectively.Conclusions There were four key points of careful nursing: strengthen education is first link, preventing complication is core content, standard training is quintessence and standardized management is safeguard.
Key words: complications of PICC, careful nursing, nursing manage
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-092-02
精细化管理应用于护理工作是贯彻预防为主，实施护理环节控制，促进护理质量管理的一项重要手段[1]。精细护理的内涵就是“细节”的注重，细节源于工作中一点一滴的积累。我科采用精细护理管理模式于PICC导管维护1年余，充分体现了其中的精细过程及精心态度，减少了导管相关并发症的发生率。下面就2013至2014两年的PICC置管，使用精细护理管理前后导管维护的具体措施及管理细节加以分析和探讨。
1.资料 病例来源于我科自2013年1月至2014年12月进行PICC置管的病人，两年总病例数为630例，分别为2013年298例，2014年332例，导管均为美国巴德公司产品。
2.方法
2.1对照组和研究组的设置 对照组取自2013年1～12月的置管病例，研究组取自2014年1～12月的置管病例。
2.2并发症判断标准
2.2.1机械性静脉炎 发生于置管后1～7天，根据美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准[2]评价：0度：无临床症状（体征）；1度：局部红（痛或不痛）、肿(痛或不痛)，静脉炎无条索状改变，触摸无硬结；2度：局部红（痛或不痛）、肿(痛或不痛、静脉炎有条索状改变，触摸无硬结；3度：局部红（痛或不痛）、肿(痛或不痛、静脉炎有条索状改变，触摸有硬结。
2.2.2导管相关性感染 穿刺点红、肿、热、痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。参照卫生部2010年医院感染诊断标准中导管相关性局部感染的判定标准。
2.2.3上肢静脉血栓主要诊断标准 管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失支期相性改变，乏式反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[3]。
2.2.4导管脱出判断标准 PICC脱出1cm为轻度，脱出2cm为中度，脱出3cm以上为重度[4]。
2.3 两组护理方法
2.3对照组护理方法 对照组为传统方法，主要是置管后向病人及家属宣教注意事项，前7天观察局部置管部位有无红肿静脉炎表现，查看局部固定等护理，对病人进行导管防脱出的宣教，出院时向其发放导管维护的文字宣教材料。
2.3 精细护理管理护理方法
2.3.1加强置管宣教 研究组制定了专门管道自我护理宣教处方[5]。置管前护士给患者讲解导管在治疗过程中的重要性，以取得患者全程导管自我护理的重视；导管维护宣教贯穿于导管护理的全过程，如给患者及家属发放电子IPAD视频宣教，了解防脱管的注意事项包括更换衣物、洗澡保护伤口防感染、如何观察置管并发症等；出院时给病人发放我科编写的导管自我维护手册，让患者多途径熟悉更换贴膜、更换接头、冲管的方法。
2.3.2 预防并发症 预防局部出血，置管后即刻对局部行弹力绷带加压包扎防出血；4h后责任护士床旁巡视患者伤口渗血情况并减轻局部压力，根据渗血状况选择是否再次包扎，48h内着重观察局部渗血情况；预防静脉炎，护士密切重点观察穿刺点上方沿静脉走行方向有无红、肿、热、疼等，每日接班查看，并使患者及家属掌握观察要点，强调前7日发现静脉炎征兆要向医护人员及时汇报，以便第一时间采取措施，提早预防处理。
2.3.3规范导管维护培训 采取不同年限护士分层授课方式统一操作标准， 1～3年资护士2次/年，4年资以上护士1次/年，培训内容主要为PICC维护换药、冲管、更换接头；并发症预防及处理，如机械性静脉炎、渗血、局部感染、导管脱出等。详细讲解实例，用图展示每一步环节，课后具体案例床旁施教，采取考试方式掌握理论内容。针对新护士制定考核计划表，实行操作教员、教学组长、护士长三级考核小组方法。
2.3.4导管护理管理标准化 成立操作教员、教学组长和护士长考核小组；使用规范的专科导管维护表、导管脱出评估表、感染评估表及护理记录等评估患者导管使用状况，根据动态观察得分采取护理方法；使用临床护理问题床旁施教方式考核导管维护内容，考核并发症预防及处理方法，确定护士会发现并独立处理问题方可独立工作；考核成绩与专科护士入职挂钩并与护理质量控制考评挂钩。
3.结果
研究组与对照组之间各项并发症发生率进行比较；SPSS 21.0行卡方检验，结果如下：
4 讨论
4.1宣教是置管精细管理首要环节 本文两组发生的静脉炎、感染及脱出并发症经统计学处理P值均<0.05，有统计学意义；特别是PICC管脱出10例，其中研究组2例、对照组8例。对照组明显高于研究组，分析原因，首要的因素是对照组患者自我维护意识不强，固定方法及自我观察能力欠缺，出院后导管维护不到位。针对以上不足，研究组制定了专门管道自我护理宣教处方[5]。置管前护士给患者讲解导管在治疗过程中的重要性，使患者提高了全程导管自我护理的意识；做好清醒患者PICC置入后注意事项的宣教，调动了患者自我护理的主观能动性；针对老年及意识不清患者其陪护及家属的宣教，提高陪护发现问题及时告之的能力；对PICC并发症早期表现的预防宣教，使并发症早期发现，及时处理，使之消灭在萌芽状态；加强出院患者管道维护方法宣教，大大的提高患者及家属的管道自护能力。综上所述，充分说明宣教是置管精细护理管理的首要环节。
4.2 预防并发症是置管精细管理的核心 文献报导PICC置管后机械性静脉炎的发生率高达15.5% [6] 。本研究机械性静脉炎对照组发生了37例，发生率为12.4%，研究组25例，发生率 7.5%，研究组明显优于对照组。机械性静脉炎常发生于穿刺后48～72h，好发于穿刺点上方8～10cm，发生的原因是由于各种机械刺激，损伤静脉壁而出现急性无菌性炎症反应[6]。由于置管精细管理进一步规范并发症预防护理流程，规范管道维护方法，统一无菌操作，明确置管后机械性静脉炎的局部皮肤观察指征，及时评估置管处局部皮肤情况，精细管理使并发症消灭在萌芽状态，因而研究组有效的预防了机械性静脉炎的发生。PICC置管处局部感染是常见的并发症之一，本研究对照组发生18 例，发生率为6.0 %，研究组发生10例，发生率为3.0 %。导管维护依靠的是精心的护理和并发症的预防，而精细护理管理是连续优质的护理的保障，能第一时间发现局部异常变化，采取处理。从而延长置管时间，减轻患者痛苦[7]。
4.3.导管维护培训规范化是置管精细管理的精髓 严格遵照规范化要求，管理过程中精心是态度，精细是过程，精细护理是一种科学的、规范的解决问题的方法[8]。要达到精细程度，规范化培训是有力的措施，建立并不断完善护士分层次培训体系，实行统一操作标准，为操作规范化打下基础；要求对各个层次的护士进行有针对性的培训，实行每年1次的三级护士操作考核及并发症预防观察及护理，有力的保证了规范化培训的质量；结合全程优质护理服务活动进行培训，使规范化培训结合实际，避免了机械的过场培训；特别是对新护士规范化培训，制定考核计划表，由于对新护士培训方法及考核方法得当，提高了新护士的业务能力，面对临床护士的不断更新，保证了护理质量，增强了护士责任感，全年服务满意度达到100%。
4.4标准化管理是置管精细管理质量的保障 规范标准化的专科导管维护表、导管脱出评估表、感染评估表等，既是护士导管护理的参照标准，又是质量控制的标准依据，这样避免护理工作及质量控制的随机性，有效的杜绝漏洞。各种评估表使护理记录从书写到效果评价成为模式化。全面落实PICC导管患者观察护理要点，如对重点患者加强意外拔（脱）管危险性的评估，对高风险患者给予警示标志，充分使用风险评估防范导管脱出，有研究认为夜间患者神经兴奋，易出烦燥等，因此容易拔管[9]。加强夜间值班护士置管患者管道固定的检查与交接。完善责任工作程序自查表的用，使护理人员的规范护理意识、安全意识及主动服务效果明显增强。我们深深体会到标准化管理是置管精细管理质量的保障。
精细化管理充分体现了其理念“精”即精益求精、追求最好，将管理和服务做到最好；“细”即操作细化，管理和服务细化，执行细化[10]。我科采用精细护理管理模式于PICC导管维护1年余，减少了导管相关并发症的发生率。
参考文献
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论文作者:王静,毕研杰,张莹,赵若辛,吴亚妹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/10
标签：导管论文; 并发症论文; 静脉炎论文; 患者论文; 精细论文; 护士论文; 方法论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;