彭玮 无锡市第三人民医院骨科 江苏 无锡 ２１４０４１
【摘要】 目的 探讨逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果.方法 选择我院２０１１年１月至２０１５年１月应用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损的６５例患者作为研究对象,其中慢性溃疡１２例,创伤致皮肤软组织损伤者４６例,烧伤及其它原因切除创面７例.皮瓣切取的大小为４cm×７cm~１１cm×２１cm.结果 ６５例患者经过手术后全部成功修复,创面I期愈合,有４例患者出现皮瓣远端坏死,经过游离植皮之后愈合.所有患者的足踝部软组织缺损均修复成功,且无骨骼等外露.术后６５例患者经过随访,手术部位感觉均有所改善,且皮瓣外观、弹性和质地、踝关节运动良好.结论 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损具有较高的应用价值,操作简易,成功率高,恢复效果好. 【关键词】 筋膜皮瓣; 皮瓣; 修复; 足踝部; 软组织缺损【中图分类号】R６２２．９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３９８－０１
踝关节是人体行动的重要关节之一,然而也是受伤率较高的关节.当足踝部受到外界创伤时常常导致软组织缺损,并且伴有骨骼、肌腱外露,因此不仅仅造成关节运动障碍,而且往往进一步带来伤口感染,从而增加了修复的难度.因此,踝关节软组织缺损修复一直以来都是骨外科的重要课题.近年来, 关于腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的解剖学研究和相关的外科应用研究越来越多,研究者们发现腓肠神经营养血管筋膜皮瓣较稳定可靠的血供,并且在手术过程中不会影响主干动脉的正常血运且操作简易,在外科应用中取得了较为满意的结果.本文中,我们采用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损１００例,取得全部成活的效果,现报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料选择我院２０１１年１月至２０１５年１月应用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损的６５例患者作为研究对象,男４３例,女２２例,平均年龄３６．２±__________１０．１岁.所有研究对象均为足踝部软组织缺损,造成缺损的原因包括摔伤２３例,机器碾伤１８例,车祸损伤１３例,皮肤溃疡８例,手术切除术３ 例.其中伴有不同程度的肌腱和骨骼外露患者５７例,伴有伤口感染患者２３ 例.所修复的部位可分为足外踝和足背外侧区２１例,足内踝和足内侧区１９ 例,足跟腱区１６例,足跟区６例,足底区３例.所有进行皮瓣修复的患者使用的皮瓣均为逆行切取得到,大小范围４cm×７cm~１１cm×２１cm.在修复同侧小腿进行皮瓣切取的患者为５４例,且同侧切取的皮瓣在连接时旋转１５０~１８０ 度.另外１１例患者在修复对侧小腿进行皮瓣切取,且对侧切取的皮瓣在连接时选择９０~１２０度.所有研究对象的其它一般临床资料对比差异不显著,具有可比性,P＞０．０５. １．２ 手术方法１．２．１ 皮瓣设计 在设计皮瓣时,窝中点到跟腱的距离跟外踝中点垂直划线, 该垂直线为皮瓣的轴线.皮瓣旋转点到待修复的软组织缺损处近端的长度为皮瓣蒂的总长度,且整个皮瓣的面积应该略大于缺损软组织的面积,一般为缺损面积的１１０％－１１５％,保证皮瓣能够完全覆盖缺损软组织,并且完全覆盖小隐静脉.在小腿足踝部腓肠神经与小隐静脉不一定伴行,两者之间相似度较大,因此在手术过程中应该严格区分腓肠神经与小隐静脉.除了应该完全覆盖小隐静脉之外,皮瓣还应该完全包合腓肠神经,如果皮瓣范围有限仅能覆盖一条神经,则选择内侧的、较粗的腓肠神经进行包合.而小隐静脉若无法覆盖可以将其进行结扎,并在皮瓣缝合处做标记.１．２．２ 皮瓣切取 皮瓣切取过程应该进行止血控制,且不进行驱血.首先,于皮瓣的近端或侧缘切开皮肤,所切除的深度一般情况下经皮下组织达深筋膜层,于肌膜和深筋膜之间进行手术操作.而后缝合固定深筋膜层和皮下组织, 以防患者伤口未完全恢复之前深筋膜与皮下组织分开,避免深筋膜层血管受到损伤而造成进一步的损伤或感染.其次,沿皮瓣蒂部的切口切到浅筋膜层, 再向蒂部两侧进行分离,保证蒂部深筋膜宽度大于３cm.最后,将皮瓣旋转至与皮瓣近侧缘相接,将皮蒂与皮瓣分离,再沿皮瓣旋转点将缺损的皮肤切开, 这样可以形成明道用于放置深筋膜蒂,从而形成倒三角形的皮蒂.如果深筋膜蒂的宽度较大,则可以通过脂肪进行转移,而不经过皮下组织转移.然后切开皮瓣旋手术的最后,将所切开的所有切口与皮蒂进行缝合,保证伤口的密合性.１．２．３ 供区处理 皮肤创面供区的两侧可以进行缝合,在处理供区的全程中应该松开止血带,保证止血彻底.同时,为了完全覆盖供区创面,所切开的皮肤范围应该大于创面的面积.在切取供区皮肤时,并不是将该区域的皮肤连同皮下组织全部切除下来再进行削薄,而是在选定皮肤范围和大小后,就进行全厚皮片的切取,再根据不同创伤的具体需求进行脂肪组织的合理切除. １．４ 统计学方法通过SPSS１８．０进行数据统计学处理,两组间差异比较采用t检验,P＜０．０５差异具有统计学意义.
２ 结果
３ 讨论
３．１ 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的优点:首先,与其它较为复杂的显微外科相比,逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的切取方便简单,且费用较低. 其次,在切取的过程中,对供区皮肤的损害十分小,且不会伤到小腿主动脉,可以避免血流过多的情况发生,同时也能保证手术过程中血供充足.第三,一般情况下,传统的皮瓣是采用能够与血管吻合的游离皮瓣,然而当胫动脉出现受损时,不能采用游离皮瓣进行连接,而逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣则能够在胫前或者胫后动脉受损的情况下仍然很好吻合血管,因此较传统游离皮瓣有较多的优势.３．２ 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的缺点:逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复软组织缺损的手术效果整体比较理想,然而也存在一些缺点.本研究经过术后随访所得到的结果显示,逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣术后的感觉恢复情况理想,皮瓣两点平均分辨率为１４mm.然而,该数值所针对的是负荷较轻的部位,例如小腿侧部,脚踝侧部.而对于足底、足跟等负荷较重的区域,逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的两点分辨率并不能达到这么好的结果.其主要原因是由于负重区域所承受的重力较大,机体的水分沉积在底部也较多,使得该区域容易形成溃疡,而一旦形成溃疡则感觉将大大降低,两点分辨率会大大增加.因此,对于负重区域而言,逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的应用仍然比较局限.为了改善这种情况,在临床手术中可以将腓肠神经与创面周围的皮神经进行高度结合,有利于创面感觉的恢复.３．３ 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复软组织缺损的效果:在本研究中,６５例患者经过手术后全部成功修复,创面I期愈合,有４例患者出现皮瓣远端坏死,经过游离植皮之后愈合.所有患者的足踝部软组织缺损均修复成功,且无骨骼等外露.术后６５例患者经过随访,手术部位感觉均有所改善,且皮瓣外观、弹性和质地、踝关节运动良好.说明逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣用于修复软组织缺损的临床效果比较理想,且对于不同类型所造成的软组织缺损情况,修复的效果无显著性差异,具有广泛的应用价值. 综上所述,逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损具有较高的应用价值,操作简易,成功率高,恢复效果好.
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论文作者:彭玮
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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