（自贡市第一人民医院普外科 四川自贡 643000）
【摘要】目的：探讨多孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术治疗直肠癌的有效性及安全性。方法：回顾分析2016年7月至2017年3月我院8例直肠癌患者行多孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术的临床资料。结果：8例(100％)均顺利完成手术；无中转开腹，2例增加腹部辅助切口，5例行小肠预防性造口。手术时间156～300min，平均191min。术后住院8～13d，平均9.2d。术后1例(12.5％)吻合口瘘，1例(12.5％)切口感染，无手术死亡、无术后切缘阳性。随访0～8个月，目前尚无复发。结论：多孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术具有疗效可靠，创伤小，恢复快，术后并发症少等优点。
【关键词】 直肠癌； 腹腔镜；经肛门手术
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）07-0076-02
Clinical study of 8 cases of rectal cancer with Porous laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision（Ta-TME）operation
Li You1, Leng Wei2.
1.Dept.of general surgery, the first people's hospital of zigong ；2. Dept.of general surgery, the first people's hospital of zigong
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and security of Porous laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision（Ta-TME）operation for rectal cancer. Methods The clinical data of 10 patients with rectal cancer who underwent Porous laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision（Ta-TME）operation from July 2016 to March 2017 were analyzed retrospectively. Results The operation of 10 patients(100％) were conducted successfully，no conversion to open surgery，while 2 cases were Increased abdominal incision,5 cases were taked small intestinal preventive stoma.The operation duration was 156—300 min (average 191 min).Postoperative hospital stay was 8 to 13 d(average 9.2 d). Anastomotic leakage in 1 patient ((12.5％)，and Incisional infection in 1 patient ((12.5％).No death．No positive margin.No recurrence occurred after 0 to 8 months follow-up. Conclusion Porous laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision（Ta-TME）operation for rectal cancer has the advantages of reliable curative effect,less trauma,quicker recovery and fewer complications.
【Keywords】 Rectal cancer; Laparoscopes; Transanal operation
直肠癌目前已成为消化道最常见的恶性肿瘤之一，目前治疗直肠癌的主要方法仍然是手术治疗，近年来随着医学科技的不断进步特别是微创理念在外科领域的逐步深入，腹腔镜技术因其创伤小、恢复快，已被大众逐渐接受并快速发展 [1]，1982 年Heald等[2] 阐述了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）这个概念以后，无论在肿瘤的根治性还是局部复发率方面都取得了很好的效果[3]。腹腔镜TME手术已经成为治疗中低位直肠癌的金标准，为了进一步提高切除标本的治疗及保肛率，近年一种新的手术方式经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术逐渐开展，该手术方式分为完全的Ta-TME及腹腔镜辅助Ta-TME。2016年7月至2017年3月我们共施行多孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术8例，近期效果良好。现报道如下。
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1.资料与方法
1.1纳入标准
年龄18～85岁；术前肠镜病理学活体组织检查证实为直肠腺癌；排除局部复发以及有远处转移者；肿瘤距离肛缘≤8 cm；原发肿瘤直径≤5cm；无肠梗阻或合并肠穿孔；无合并结直肠多源发癌；经MRI 或直肠彩超诊断临床分期为T1-3NxM0，肿瘤未累及外括约肌或肛提肌；无论是否已接受新辅助治疗；病人及家属提供书面知情同意。
本组8例患者中男5例，女3例；41～ 78岁，平均61岁。其他条件均符合上述纳入标准。
1.2 手术方法
术前准备：术前1ｄ清洁肠道，术前留置胃管和导尿管，术前半小时预防应用头孢二代抗生素。
麻醉方式：气管插管全身麻醉。
体位：患者取膀胱截石位。
手术方法：肛门组：消毒肛门及直肠下段，交叉扩肛，牵开器牵开肛门，透明肛镜下暴露直肠肿瘤，再次消毒，测量肿瘤下缘距肛门距离，于肿瘤下缘2cm行荷包缝合并打结闭合直肠，电刀或超声刀于荷包缝合下方切开直肠全层，进入直肠后间隙，并向两侧及前壁扩展，当间隙足够大时置入单孔装置，充入二氧化碳，置入光纤及腹腔镜器械，超声刀在腔镜下继续游离直肠下段，后壁至骶前间隙，左右两侧游离自直肠侧韧带，前壁游离自腹膜返折，打开腹膜返折，此时腹膜返折下方连同肿瘤已游离，拆除单孔装置，肛门内以纱布填塞；
腹部组：以常规五孔法置入穿刺器。头低脚高位，中间入路切开后腹膜，进入Tolt间隙，扩大该间隙，注意保护下腹下神经丛，游离肠系膜下动脉，并于根部离断，清扫该处淋巴结，于相对应平面离断肠系膜下静脉，继续向左侧及后侧游离直肠后间隙，打开左侧侧腹膜，游离直肠与经肛门游离平面会师，此时直肠已完全游离，肿瘤下缘已离断，剪裁乙状结肠系膜至预切除平面，注意保护边缘血管弓，视患者直肠系膜肥厚程度，肿瘤大小及骨盆情况，可直接经肛门拖出的患者，直接经肛门拖出，离断肠管，行直肠乙状结肠端端吻合，无法拖出者于下腹正中行辅助切口离断肠管移除标本并吻合，经肛门加固吻合口，彻底止血，视术中肠管张力吻合质量等因素决定是否行预防性造口。
可肛门组与腹部组同时手术，于腹膜返折处会师，术后常规解剖标本。
1.3术后处理
术后予抗感染止血及对症治疗，术后7～10天拆除伤口缝线，根据术后病理活检结果决定是否行辅助放化疗。门诊及电话随访。
2.结果
8例(100％)均顺利完成手术；无中转开腹，2例增加腹部辅助切口，4例行小肠预防性造口。手术时间156～300min，平均191min。术后住院8～13d，平均9.2d。术后1例(10％)吻合口瘘，该例患者行预防性造口，经保守治疗后好转，1例(10％)切口感染，经换药等处理后痊愈，无手术死亡、无术后切缘阳性。随访0～8个月，目前尚无复发。
3.讨论
通过对本组8例多孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除（Ta-TME）手术治疗直肠癌病例回顾，证明该术式具有疗效可靠，创伤小，恢复快，术后并发症少等优点。我们总结其具有以下优点：1）该术式可改善全直肠系膜切除(TME)的质量，降低环周切缘的阳性率，尤其是在“困难骨盆”——肥胖男性、骨盆狭窄、前列腺肥大、直肠系膜肥厚等情形时，可借助于从下方通过腹腔镜的放大作用获得更好的视野，从而降低远端直肠的切除难度、提高手术切除质量。2）将多孔腹腔镜手术与TaTME进行结合、相互取长补短，降低了学习的曲线，更利于掌握。3）如果标本能经肛门拖出，腹部无辅助切口，更加具有微创美容方面的优点。
该手术方式虽然有其特有的优势，但是还是有一定的问题值得大家去思考及解决，1）经肛门操作部分还是具有一定的学习曲线，需要医生对肛门直肠周围及盆底的解剖掌握相当熟练，这样才能进入正确的解剖层面；2）若两组同时开工，可大大节约手术时间，但需要两套腹腔镜设备，两套超声刀，两组医生及护士，在一定情况下实施起来比较困难；3)术前的分期尤为重要，若肿瘤分期偏完可能会适得其反；4）由于该术式国内外目前报道及开展例数均较少，其他方面如肛门功能，远期疗效等等均需进一步临床观察确定。
【参考文献】
[1]孙学军，郑见宝.腹腔镜结直肠癌手术研究进展[J].西安交通大学学报，2016, 37(5):613-621.
[2] Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancersurgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 1982,69(10):613-616.
[3] Galler AS,Petrelli NJ,Shakamuri SP.Rectal cancer surgery:a briefhistory.Surg Oncol,2011,20(4):223-230.
论文作者:李由,冷蔚
论文发表刊物:《心理医生》2017年7期
论文发表时间:2017/5/31
标签：肛门论文; 直肠论文; 肠系膜论文; 手术论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 直肠癌论文; 《心理医生》2017年7期论文;