黑龙江省富锦市锦东社区卫生服务中心
摘要：目的：研究分析宫腔镜下行清宫术对于治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的效果。方法：整理收集剖宫产子宫切口瘢痕妊娠患者32例作为研究对象，均接受宫腔镜下清宫术，对其临床病例资料进行回顾性分析。术中宫颈注射缩宫素及垂体后叶素，术毕给予甲氨蝶呤宫颈注射，术后复查血β-HCG及盆腔彩超检查。结果：32例患者均一次性手术成功，无中转开腹、子宫穿孔发生。二者瘢痕厚度、血β-HCG值及血流阻力指数（RI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3天血β-HCG下降平均（85.1%±10.3%）；术后血β-HCG在7～23天降至正常。结论：宫腔镜下清宫术对于治疗剖宫产瘢痕妊娠具有创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快、住院时间短的特点，是微创、直接、准确、有效的治疗方法。
关键词：宫腔镜；清宫术；剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（CSP）是一种异位妊娠，它是指在既往有剖宫产史的妇女再次怀孕后，孕囊在子宫切口的瘢痕处着床，导致发生一系列的病理反应的情况，它属于一种剖宫产远期并发症，据文献报道，其发病率1：2216～1：1800，在异位妊娠中约占6.1%[1，2]。我院自2011年6月-2014年1月对32例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者进行宫腔镜下清宫术治疗，取得比较满意的效果，现报告如下。
资料与方法
2011年6月-2014年1月收治接受宫腔镜下清宫术治疗的患者32例，年龄24～39岁，平均（30.0±5.0）岁；孕次2～6次（中位数4次）；产次1～3次（中位数1次）；停经时间38～73天，平均（49.13±9.18）天；距上次剖宫产时间1～10年，平均（4.6±3.0）年；剖宫产术式均为子宫下段横切口，所有患者均经彩超检查提示CSP，妊娠囊向宫腔方向生长，膀胱和妊娠囊之间厚度2～5mm，患者生命体征平稳，无重度贫血及休克症状，无宫腔镜手术禁忌证。
诊断标准：根据参考文献CSP超声诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱间子宫肌层组织减少或消失，其厚度≤5mm。本组32例患者病例得以明确诊断均参照此标准。
临床表现：32例患者均有停经史，其中8例患者以停经后腹痛为主要症状就诊；18例患者以停经后阴道不规则出血为主要症状就诊；6例患者无明显伴随症状，停经后经彩超检查提示剖宫产切口瘢痕部位妊娠来就诊。
辅助检查：32例患者彩超检查提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，子宫前壁下段肌层内或下段切口处见到无回声或妊娠囊。其中，7例可见胎心搏动，25例彩超检查剖宫产切口瘢痕处可见混合性包块侵入肌层，距浆膜层<5mm，突向浆膜，包块周围血运丰富，局部包块25～51mm，血β-HCG均异常增高，波动812～42578mIU/L，平均（32674±4862）mIU/L。
治疗方法：术前所有患者完善各项相关检查，在备血、备开腹的准备下行宫腔镜检查，采用丙泊酚静脉麻醉，首先观察宫腔形态，宫腔镜检查观察子宫切口瘢痕部位形态，注意子宫前壁CSP病灶位置，妊娠组织位于子宫切口瘢痕部位但突向宫腔者为内生型，明显外突者为外突型；内生型大多可见绒毛样结构，镜下定位确定妊娠物大小，外突型应于超声监视下清宫，均于宫颈部位注射缩宫素10U及垂体后叶素6U，随后扩宫，并用刮匙轻柔清宫。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在本研究中，有10例患者在进行清宫术时，出现了活动性出血，我们采取电凝的方式对出血部位进行止血，在出血停止后，再使用宫腔镜对妊娠部位进行仔细观察，如果发现有残留妊娠组织，应彻底清除；如果患者在清宫术中发生较大量的出血，仅使用电凝止血达不到理想的止血效果时，我们可以使用气囊尿管，放置于合适的位置，注水后对出血部位进行压迫止血，可立即取得止血的效果，但在24小时后应将气囊尿管取出。术毕于宫颈部位注射甲氨蝶呤（1mg/kg），术后给予抗炎、止血及对症支持治疗。严密观察患者的阴道出血以及腹痛情况；术后每隔3天复查血β-HCG值，出院前复查彩超，出院后门诊随访血β-HCG至正常。
结 果
32例患者均一次性手术成功，无中转开腹、子宫穿孔发生。平均手术时间（28.7±4.2）分钟；平均出血量（40.7±28.5）ml；宫腔镜下见胎囊为外突型3例（9.4%），外突型的平均手术时间与内生型的比较，其差异有统计学意义（P=0.001）；外突型的平均孕周与内生型的比较，差异仍有统计学意义（P=0.042）；二者瘢痕厚度、血β-HCG值及血流阻力指数（RI）比较，其差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3天血β-HCG下降平均（85.1%±10.3%）；术后血β-HCG在7～23天降至正常；术后病理可见绒毛、退变绒毛或蜕膜组织，住院时间5～20天，平均14天，术后复查均证实子宫恢复良好，术后26～56天恢复月经来潮。
讨 论
近年来，我国随着剖宫产人群的不断上升，剖宫产后切口瘢痕部位妊娠（CSP）发生率也在不断呈增高趋势。对于CSP的发病机制，虽然国内外进行了大量的实验及临床研究，但具体原因尚没有定论，有些学者认为CSP的发病与瘢痕部位的子宫内膜损伤，子宫切口愈合不良有关，并且与一些患者的既往存在的反复流产史有关；有文献报道，在既往存在剖宫产的患者，其瘢痕处的子宫内膜和肌层均存在不同程度的破坏，并且瘢痕部位存在愈合缺陷，这些都是导致CSP的诱发因素[3]。Fylstra等人设想，在既往存在剖宫产史的患者，其子宫切口部位在愈合后仍存在一定的裂隙，如果患者受孕，则孕卵可能会进入裂隙然后种植于瘢痕内，而在瘢痕部位，由于愈合时存在缺陷导致子宫壁内陷，内陷部位的内膜存在发育不良甚至缺如，如果此时孕卵在该处着床，则孕卵发育后的绒毛会进入肌层，并且随着妊娠时间的不断延长，甚至可以穿透肌层。
对CSP的患者实施宫腔镜指导下清宫术进行治疗时，必须由经验丰富的临床医师操作，以降低手术的风险，提高成功率。手术开始后，首先应该在宫腔镜的指引下确定瘢痕部位，以及瘢痕部位的妊娠组织，使用刮匙将大块的妊娠组织挖出，然后再使用宫腔镜对瘢痕部位和妊娠组织进行观察，确定残留组织的大小，并进行准确定位，最后再次使用刮匙对残留组织进行搔刮，直至彻底清除妊娠组织。在操作过程中，妊娠部位会存在不同程度的出血，此时我们可以使用宫腔镜进行观察，对出血部位进行电凝止血，一般情况下患者的出血量较少。如果患者发生较大量的出血，电凝止血不能发挥较好的止血效果时，我们可以使用双腔气囊尿管，在超声引导下放置到合适的位置，然后对气囊内注入适量的水，使其对出血部位形成直接的压迫，可以达到立即止血的效果。值得注意的是本组外突型的3例患者是在超声监视下行清宫术，尽量清净瘢痕部位妊娠囊，然后再次置宫腔镜检查，电凝止血，清理干净切口瘢痕部位妊娠组织。
剖宫产后切口瘢痕部位妊娠一经确诊后应立即终止妊娠。宫腔镜作为一种微创技术，在治疗剖宫产后瘢痕部位早期妊娠中占有十分重要的地位。它可清楚的观察到整个宫腔，明确瘢痕处妊娠组织的位置、大小以及血供，观察妊娠组织种植部位的血管分布，从而减少了盲目清宫引起大出血的机率，以及造成其他部位穿孔、损伤及粘连的发生，保证了视野的清晰和以后的生育功能，从而提高了妇女的生活质量。
参考文献：
[1]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[2]Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.
[3]Rotas MA，Haberman S，Levgur M，et al.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management[J].Obetet Gynecol，2006，107（6）：1371-1381.
论文作者:纪冬青
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：瘢痕论文; 部位论文; 患者论文; 子宫论文; 切口论文; 清宫论文; 术后论文; 《健康世界》2015年5期论文;