【摘 要】目的：探讨在心血管病房增设随访门诊对冠心病PCI 术后患者院外的生活方式、服药依从性、疾病转归的改善效果。方法：收集自2014 年3 月至2015 年3 月冠心病PCI 术后患者712 例，随机分为观察组和研究组各351 例，研究组患者分别于出院后1 个月、6 个月、12 个月来随访门诊复查冠心病各项专科生化检验、心电图、心脏B 超，联系介入医生与患者面对面交流，必要时联系再入院。结果：经统计资料显示研究组患者改良生活方式有215 例，死亡率为0。结论：随访门诊有序地、有计划地、专科针对性地对患者出院后的治疗、延续自我护理工作起到了明显的作用，使医疗护理工作走出医院、迈入社会、进入家庭，干预冠心病患者不良的生活方式，减少住院率，降低死亡率，提高我国心脏病患者的生存质量。
【关键词】随访门诊；冠心病；经皮冠状动脉介入；康复【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-034-02
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD），是因冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起冠状动脉官腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心肌细胞舒缩功能障碍或器质性病变［1］。我国城市居民冠心病死亡率为94.9/103，农村居民死亡率73.37/103［2］，目前仍是人类疾病致死率的首要因素。经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronaryintervention. PCI）可以解除冠状动脉狭窄或阻塞问题，有效缓解心绞痛，改善心功能，提高患者生存质量。统计资料显示2010 年我国PCI 治疗病人284936，居世界第二，我院近3 年PCI 治疗患者已逾千例，而且数据追踪均呈逐年递增状态。但是大部分患者认为PCI 术后冠心病已经痊愈，对危险因素控制不专业，缺乏系统性出院复诊措施。美国第二次营养与健康调查结果显示，80%的冠心病患者血液结果不达标，1/5 患者出院后仍在吸烟［3］，部分患者有严重的心理负担。2014 年3 月开始我院心血管专科病房针对冠心病伴支架植入术后患者增设随访门诊，选择自2014 年3 月至2015 年3 月共712 例冠心病患者，随机分为观察组和研究组，进行出院后随访门诊干预，对患者康复现状逐一进行追踪分析，经x2 统计学检验显示研究组冠心病患者再住院人数显著减少，服药依从性提高，改良生活方式人数增加，遵医行为明显改善，最终提高冠心病PCI术后康复现状，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择选择自2014 年3 月至2015 年3 月心血管病房712 例冠心病支架植入术后患者，其中男性408 例，女性294 例，平均年龄56 岁（85±5.1 岁），随机分成观察组和研究组各356 例，两组患者年龄、性别、职业、家庭住址比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 随访门诊工作流程与方法2014 年开始我院心血管内科病房联合北京阜外医院心血管专科共同申请卫生部2014 年的临床科研项目《冠心病患者转化治疗-追踪研究》，将自2014 年3 月至2015 年3 月PCI术后的712 例冠心病患者纳入研究内容，率先在病房内增设随访门诊，人员组织以科主任负责制，组员包括副主任护师一名，技术员一名，专科主治医生若干名。门诊配备12 导联同步记录心电图机、心脏彩超、NT-proBNP 化验仪、cTNI 化验仪等临床辅助检查项目。①收集2014.3~2015.3PCI 患者资料，根据出院时间顺序按月份收集成册。②督促患者出院后1 个月、6个月、12 个月到随访门诊，免费进行生化检验、心电图、心脏彩超，联络专科医生或患者住院期间经管医生复诊，必要时协助病人再住院。③将所有患者生化检验指标、随访门诊结果、患者预后情况同步上传北京阜外治疗研究组，确保医疗资料的真实性。④以月为单位，整理当月PCI 术后患者的随访率，总结随访效果，分析随访原因，对每位患者进行个体化，对应性健康宣教，指导院外生活方式，协助办理再住院患者入院手续，减轻患者心理、生理及生活负担。⑤建立床位预约登记本，搭建冠心病介入术急救绿色通道，有序安排集中，按需住院。⑥提供多途径医疗咨询工作内容，并组织周边城镇医院义诊。⑦定期组织社区演示心肺复苏徒手操作及讲课。⑧提供在线网络远程专科医生答疑。⑨成立专科健康教育小课堂。⑩病房内增设出院病人随访门诊，免费为既往病人复查三大常规，心电图等医疗资源。
1.3 统计学方法所选数据采用Spss17.0 软件包进行统计学分析，计数资料用X2 检验，显著性标准为P<0.01 有临床意义。
2 结果3 讨论出院病人随访是临床医疗护理行业上的新关注点。各种文献报道全国各大医院均成立出院病人电话随访，北京阜外医院以胡大一等牵头的“生命网”课题的研究目的也是为了完善出院病人随访工作的构建体系［3］。
我院心血管病房增设随访门诊在国内临床医疗界尚属先例，现代生活模式和就医环境的逐步改变，心血管疾病尤其是冠心病患者人数发病率逐年上升，发病年龄从高龄中最大85岁到少年中最小年龄18 岁，本文712 例冠心病病人植入支架后也收到良好的治疗效果。
随访门诊主要工作内容包括：①改良生活方式。冠心病植入支架出院后治疗和康复需要延续，才能保证病情稳定和生命质量的提高。随访门诊工作人员将在病人出院一周内电话随访服药依从性，有无漏服，少服，多服等各种不规范服药习惯，并及时给予纠正督促，促进院外规范服药，也可以早期发现术后药物反应和并发症的萌芽信息，早期干预，避免不良后果。
②减少再住院率。随访门诊工作人员会在冠心病支架术后患者出院2 周内在随访门诊联络患者，病人携带个人病历资料，空腹前来，首先抽血化验，生化指标包括心肌酶谱、血生化全套、心电图等，然后将复诊结果汇报病人前住院管床医生或支架植入介入医生核查，给予对应性更改医疗措施，拟定下一步治疗计划，最后护送患者离开病房。研究组351 例患者再住院人数为30 人次，观察组再住院108 人次，改良生活方式35 人次，有明显地差异性，说明心血管病房增设随访门诊既密切了医护患三者的医疗关系，又有效地节约了医疗资源，减轻家庭和社会的负担，随诊工作成果值得肯定。冠心病病人支架植入术是根治冠心病的有效方法之一，可解除冠状动脉的机械性狭窄或阻塞，对冠心病后期康复治疗措施仍需要通过口服药物及其它二级预防辅助控制病情变化，以维持冠状动脉的畅通。心血管病房增设随访门诊让医疗护理工作跨出医院，迈向社会，走入家庭，可以在医护人员和冠心病病人之间架起沟通的桥梁，降低冠心病病人因冠心病加重而再次住院的发生率，节约了大量医疗资源。
心血管病房随访门诊的建立真正体现了临床医疗护理工作预防为主的治疗原则。我院心血管病房冠心病病人平均住院天数为6.82 天。虽然目前冠心病仍是人类疾病死亡的首要因素，但文中研究组351 例病人死亡人数仅有3 人，比观察组13 人明显减少，临床治疗效果和冠心病病人生存质量正在显著改善，由此证明心血管病房增设随访门诊对冠心病病人的预后研究有明显的临床意义。
参考文献：［1］葛均波，徐永健主编.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：155-346.［2］彭红娟，林玲，徐海梅等.冠心病介入术后临床随访体系的构建及应用［J］.中国医院管理.2013，33（10）：24-25.［3］田新利，胡大一，王显等.做好“生命网”，提高高血压、高脂血症的治疗率和达标率［J］.中国医刊2007，42（9）：38-40.
论文作者:周红英 柳威 张丽萍 邱果
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/1
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