28例不稳定性骨盆骨折的手术内固定治疗论文_刘彬

刘彬

彭州市人民医院骨科四川彭州611930

【摘要】

目的：探讨不稳定性骨盆骨折手术治疗的疗效。方法:对28例骨盆骨折患者采用钢板、螺钉等内固定材料进行骨折复位、固定，恢复骨盆前后环的稳定。结果28例均获随访，时间6—30个月，骨折愈合时间为18—32(24±02)个月：疗效评估：优9例，良13例，中5例．差l例。结论:切开复位内固定可重建骨盆的稳定性和早期活动，减少术后并发症发生率，是治疗不稳定骨盆骨折的有效方法。

【关键词】不稳定性;骨盆骨折；骨折内固定术

【中图分类号】R6833

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12011002

高能损伤所致的不稳定骨盆骨折伤情严重、复杂，多合并其它脏器的损伤，其死亡率高达10％左右，致残率高达50％～60％，是创伤急诊的难点［1］。近年来，随着对骨盆骨折认识的不断深入，尤其是骨盆的解剖生物力学、影像技术、治疗器械方面的发展，对不稳定性骨盆骨折采取了积极手术治疗，以降低致残率。2008年3月一2013年3月．我院对28例不稳定性骨盆骨折进行手术治疗，取得了满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1．1病例资料：对我院2008年3月一2013年3月住院28例骨盆骨折患者，男18例，女10例，年龄18~62岁。合并损伤包括：创伤性休克22例，膀胱损伤11例，尿道损伤8例，直肠损伤2例，阴道损伤1例，肠破裂4例，肝脾破裂3例，胸部损伤11例，颅脑损伤6例，四肢长骨或大关节损伤6例。受伤至手术时间4—18 d，平均9 d。前环耻骨联合分离7例，耻骨支骨折11例。后环骨折或伴前环骨折14例。按照Tile骨盆骨折分类。1：Bl型2例，B2型7例，B3型6例，c1型7例，C2型4例。C3型2例，入院后均行抗休克、扩容、输血及骨盆兜悬吊牵引或股骨髁上骨牵引等治疗，积极处理各种合并损伤。术前常规摄骨盆正位、骨盆入口及出口位X线片，并行CT扫描及三维重建。待病情稳定后行手术治疗。

12手术方法:采用全身麻醉。耻骨骨折、耻骨联合分离等单纯前环损伤者采用Pfannenstiel切口入路。对耻骨上支的根部合并髋臼骨折者则采取髂腹股沟入路，注意保护好股动脉、股静脉及周围神经，复位后用重建钢板加以固定，C臂机透视确保螺钉不在髋臼里。对于前环为耻骨支骨折或耻骨联合分离不大的患者，则可以采用单纯后环固定的方法。对于骶髂关节半脱位或脱位者，则采用髂腹股沟入路，暴露整个骶髂关节和髂窝的前方，行骨膜下剥离，克氏针在L5神经根外侧处钻0入骶骨，用24孔钢板固定。有骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折者，行后方暴露，患者取俯卧位，沿着骶髂关节行直切口或弧形的切口，从止点处分离臀大肌，保护臀上血管及神经。骶髂螺钉的固定大部分采用闭合复位的方式，患者仰卧位或俯卧位.C臂机在侧方、骨盆入口位及出口位数个平面上证实位置、方向及长度均合适，选择相应的螺钉固定骨折脱位。

13术后处理：常规应用抗生素710天预防感染，切口内留置负压引流管4872小时。术后第2天即可开始进行双侧髋、膝关节主、被动屈伸活动及直腿抬高练习，第6周开始扶拐部分负重，根据X线片判断骨折愈合情况，一般于3个月后可逐渐完全负重。

2结果

28例均获随访．时间6~30个月．骨折愈合时间为18~32(24±02)个月：疗效评估按刘利民等［2］功能评定标准，优：解剖复位，术后无痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常；良：复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩<0．5cm，行走正常，髋关节活动正常；中：复位基本满意，术后轻中度疼痛，快行困难，肢体短缩<20cm，髋关节活动稍受限。差：疼痛重，双下肢不等长>2cm，跛行，髋关节活动受限。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组优14例，良18例，中8例．差l例(差1例为伤后15 d手术，骨折处骨痂影响复位)

3讨论

不稳定性骨盆骨折包括旋转性不稳定(B型)和旋转及垂直不稳定(c型)骨折，传统上多采用骨盆悬吊、骨牵引或石膏外固定治疗及外固定架治疗，但对于旋转和垂直方向骨折移位病例(c型)复位常不满意，易发生腰臀痛、跛行等并发症。随着人们对骨盆骨折的认识和实践不断加深，对于不稳定性骨盆骨折的处理原则基本达到一致，趋向于更加积极的手术复位内固定［3］，术后能维持骨盆的稳定性，可早期活动，预防晚期骨盆不稳和骨不连，最大限度达到无痛和功能恢复，降低致残率。手术时机的选择：骨盆骨折往往合并其它部位的损伤，骨折本身与合并的脏器血管损伤相比，后者更为重要，且常常危及生命。据研究［4］报道，不稳定型骨盆骨折患者失血性休克发生率可高达3058%，合并多发伤时则更高，是伤后早期致死的首要原因。因此，在全身情况稳定后要优先对脏器损伤进行处理。手术时机主要取决于患者的全身情况，应在血液动力学稳定、生命体征平稳、相应合并损伤得到妥善处置后进行［5］，吴亚鹏等［6］指出，针对骨盆骨折本身的手术，应在伤后12周进行，可明显减少术中出血，降低感染率。笔者认为，手术应遵循损害控制理论，首先在积极挽救生命的同时对骨盆进行临时固定，待生命体征平稳后再采取确切的内固定手术。本组28例患者中，进行内固定手术时间为伤后418天。

手术应注意事项：骨盆骨折的治疗取决于对骨盆稳定性的判断，骨盆稳定性取决于骨结构的完整和韧带结构完整。稳定的骨折是指骨盆能承受生理负荷而不变形，不稳定骨折包括旋转不稳定和垂直不稳定，骶结节韧带和骶髂韧带控制垂直方向的稳定，骶棘韧带和骶髂韧带控制骨盆内外旋转的稳定性。骨盆骨折患者手术方式的确定主要是根据患者的具体情况而定的。而手术的目的是为了使得骨盆骨折解剖复位，重建骨盆的稳定性.前环固定的方法分为外固定架和钢板固定，对于陈旧性耻骨联合分离的患者采用双巾钳交替复位，钢板置于耻骨联合和耻骨支的前上方，注意固定的螺钉需在C型臂透视下确认不在髋臼内，避免出现术后髋臼磨损过早的出现髋关节退变，术后切口积液及脂肪液化是前路手术可能出现的问题，我们认为留置引流管能够减少这种并发症的发生率，对于骶骨骨折，骶髂关节脱位的患者，尤其是陈旧性骨折患者，我们认为应选择后方人路，在暴露坐骨大切迹时注意暴力臀上血管和神经，判断复位的标准是用手指经坐骨大切迹触摸骶髂关节的前方，近年来，关于应用骶髂螺钉固定骨盆后环的报道越来越多，取得了满意的疗效［7］，主要是因为骶髂螺钉是微创手术，手术损伤较小，固定稳定性好，能够在仰卧位、俯卧位或侧卧位行手术.c.前后环同时固定其优点为手术时间短，对患者打击小，患者住院时间短等，缺点为前环或后环没有获得解剖学复位，变换体位后很难使得另一侧获得解剖复位。因此变换体位前尽量使得骨折解剖复位，至关重要。

通过对本组患者的随访，笔者认为切开复位内固定可重建骨盆的稳定性和早期活动，减少术后并发症发生率，是治疗不稳定骨盆骨折的有效方法。

参考文献

［1］ 杨林.不稳定骨盆骨折的手术治疗 中国医疗前沿 2009年8月 第四卷 第1 5期4546

［2］刘利民，雍宜民，沈惠良．不稳定骨盆骨折外固定技术的应用［J］．中华创伤杂志，2000，16(1)：10

［3］施能兵 不稳定性骨盆骨折的手术内固定治疗临床骨科杂志． 2008 Dec；11(6)534536

［4］Davis J W.Moore F A，Mclntyre R.C Jr,etal.Western Trauma association critical decisions in trauma management of pelvic fracture with hemoolynamic instabitity［J］.J Trauma.200865(5）10121015

［5］刘加钱 不稳定型骨盆骨折的内固定治疗 临床骨科杂志2012815(4)412414

［6］吴亚鹏，王达义等， 前后联合入路一期治疗 Tile C 型骨盆骨折［J］临床骨科杂志， 200912 （4）： 426  428

［7］阮智 53例不稳定性骨盆骨折的手术治疗农垦医学2010年6月 第32卷第3期231233

论文作者:刘彬

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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