（1图木舒克市人民医院心内科；新疆图木舒克843901；2新疆喀什市第一人民医院冠心病二科；新疆喀什844000；3新疆医科大学第一附属医院心脏中心；新疆乌鲁木齐830000）
【摘要】：目的：探讨球囊爆破技术（BAM)松解环形钙化病变冠状动脉后，使用平行导丝内膜下重回真腔技术（ADR）方法开通慢性全闭塞（CTO)病变，方法：冠状动脉慢性完全闭塞（CTO)病环形钙化病变，先通过球囊加压爆破后，使钙化破裂松解，后使用正向导丝内膜下过慢性闭塞病变重回真腔技术（ADR）。结论：操作简便，使慢性完全闭塞并环形钙化病变有新的治疗方法。
【关键词】: 球囊爆破；正向导丝内膜下重回真腔；多导丝挤压斑块；慢性完全闭塞病变；
A Brief Talk on Balloon Blasting (BAM) Technology for Calcification Release and Parallel Guided Wire Subendometrial Real Cavity Return (ADR) Technology for Opening Complete Occlusion (CTO) Lesions
Huang Zhigao 1, Feng Wei 2, Ma Xiang 3, Liu Cheng 4
(Department of Cardiology, Tumushuk People's Hospital, Xinjiang, Tumushuk 843901, 2, Second Department of Coronary Heart Disease, First People's Hospital of Kashgar City, Xinjiang, Kashgar, 3, 4, Heart Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang, Urumqi)
[abstract] Objective: To investigate the effect of balloon blasting (BAM) on coronary artery with annular calcification lesions, and to open chronic total occlusion (CTO) lesions by using parallel guide wire subintimal reverting technique (ADR). Methods: The annular calcification lesions of chronic total occlusion (CTO) of coronary artery were opened by balloon blasting, then the rupture of calcification was released by balloon pressure blasting, and then the positive guide wire intima was used. Return to true cavity technique (ADR) for chronic occlusive lesions. CONCLUSION: The operation is simple and convenient, and there is a new treatment method for chronic total occlusion with circular calcification.
[Key words]: balloon blasting; subintimal re-entry of positive wiring; plaque extrusion by multiple wiring; chronic total occlusion;
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是当前介入治疗的难点之一。多项研究证实慢性完全闭塞病变多数均有前向或逆向的细小侧支循环存在，使完全闭塞的血管段远端有一定量血液供应，但这些侧支供血仅只能维持静息状况下的冬眠心肌的血供，而当心肌氧耗量增加时，患者即出现心肌缺血的典型临床症状：如运动明显耐量降低、胸闷心绞痛等表现。成功开通慢性闭塞病变可改善增强患者对未来冠脉事件的耐受力，减轻患者心绞痛症状。因此有效开通慢性闭塞病变血管，其获益是显而易见的。如加上环形钙化，而使用常规方法是无法通过闭塞病变的，新疆医科大学第一附院在西京医院刘成祥教授指导下使用球囊爆破（BAM)技术松解钙化后，结合正向平行导丝（Parallel wire）内膜下重回真腔技术（ADR）开通慢性完全闭塞（CTO)钙化病变，2018年成功开通5例，本文详述治疗和操作方法及典型病例报告如下。
1典形病例与方法
1.1 一般资料
本次研究抽取患者2018年11月17日就诊于新医大一附院冠心病二科的患者，女，77 岁，户籍所在地：乌鲁木齐市新市区。主因“发作性心悸、胸闷、气短11年 加重6月余，入院。2011年前无明显诱因出现心悸、胸闷，偶有气短，诊断结果为“心律失常，病窦综合症、房性早博，室性早博”。（1）经入院查体其体温 36.3℃ ，脉搏 62 次/ min，呼吸 18 次/ min，BP 105 /60 mmHg，神志清楚，高枕卧位，双肺底未闻及明显啰音，心界向左下扩大，心率 84 次/ min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿。经辅助检查:心电图报告：前壁、下壁心肌梗死（陈旧性），ST-T 改变，T波异常。胸片显示主动脉硬化，实验室检：肾功：尿素氮8.1mmol/L、肌酐136mmol/L、尿酸376mmol/L、血脂:甘油三脂3.76mmol/L、总胆固醇5.26mmol/L、低密度脂蛋白2.13mmol/L、高密度脂蛋白0.64mmol/L,血常规、肝功、心肌酶、血凝均未见明显异常。（2）给予拜阿司匹林片 100 mg，每日1 次，口服，替格瑞洛90mg，每日 2 次，口服，瑞舒伐他汀（可定宁）每次10mg口服，每晚一次，“依姆多”每日一次，一次120mg，比索洛尔（康惜片）每次5mg，每日一次，安内真每次5mg口服，每日一次，单硝酸异山梨酯缓释片（欣康） 40 mg 口服，每天 1 次，呋塞米注射液 20 mg 静脉注射，每天 1 次，丹红注射液30ml+5%葡萄糖200 ml一日一次静点，患者症状稍有好转，入院第三天行冠脉造影检查提示严重 三支病变，前降支中段50%管状狭窄，回旋支中段99%次全闭塞，右冠状动脉近段闭塞并钙化。
1.2方法
评估：患者 心功能差，无论经皮冠脉介入(PCI) 术还是冠状动脉旁路移植术(CABG）手术，手术风险极高，请胸外科会诊后建议冠脉搭桥（Coronary artery bypass graft，CABG）手术,但患者及家属拒绝，要求内科经皮冠脉介入( percutaneous coro- nary intervention，PCI) 术。遵照患者本人及家属意见选择PCI 策略，本次对右冠状动脉进行血运重建，因回旋支中段99%次全闭塞，第一钝圆支发育相对细小，远端闭塞，没有良好的侧支通道，首先尝试正向导丝技术，选择JR4.0指引导管至右冠状动脉口，经1.8F微导管支撑下，送Runthrough 导丝,FielderXT-R导丝，FielderXT-A导丝，Gaia Tird导丝反复尝试均未通过右冠状动脉近端闭塞处，后送Emerger（2.5×20mm)球囊以30atm爆破压打爆球囊松解闭塞近段钙化病变处内膜［1］，置换Pilot200 导丝顺利进入闭塞处近段，下行受阻，后采用正向内膜下重回真腔(ADＲ) 技术，Pilot200 导丝顺利进入内膜下假腔后，保留Pilot200 导丝在假腔中作为第二根导丝的路标，置换Gaia Tird导丝，以假腔中的Pilot200 导丝为方向标志，再从其它方向进入真腔，退回第1根导丝，重新调整Gaia Tird导丝尖端方向后再旋转缓慢推进，最后直至进入真腔，保留原（Gaia Tird导丝）导丝在真腔内，再沿原（Gaia Tird导丝）导丝路径再插入FielderXT-， FielderXT-A导丝导丝以挤压斑块，然后撤出后插入的导丝，使闭塞病变处缝隙变大，球囊顺利通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点在于安全、效果好，且受血管本身条件限制少。成功开通右冠动脉，置入药物洗脱支架（DES) 3枚，见图 1，手术时间仅为 80min，造影剂用量 180ml。
2 结果：
患者经治疗后，临床症状明显改善；相关操作过程如下图所示。
图1、
3 讨论：
该例为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛,且有安装了起博器的患者，回旋支中段99%次全闭塞，前降支动脉发育相对较小且中段50%管状狭窄，右冠状动脉的血运重建意义重大，但右冠状动脉属于慢性完全闭塞病变( chronic total occlusion，CTO) 且钙化，采用常规方法开通不仅会耗时较长还有失败的可能，造影剂用量大，患者心功能肾功能较差，术中有可能发生急性左心衰和心律失常，及术后出现ＣＩＮ，怎样才能缩短时间及减少对比剂用量开通右冠状动脉 CTO 是本例关键。目前慢性闭塞（ CTO） 的开通技术可分为 4 大类: 正向导丝开通、ADＲ、逆向导丝开通、逆向内膜下重回真腔。
本院所采用的球囊爆破（BAM)技术松解钙化后，使用正向平行导丝内膜下重回真腔技术（ADR）是近些年备受国内专家推崇的一项慢性闭塞（ CTO） 技术，这一技术的应用有较提高了慢性闭塞（ CTO）且钙化病变的开通效率。它的技术原理就是利用球囊爆破的极限压力爆破松解钙化斑块，使第一根导丝能进入内膜下的假腔，利用这一松软的空间以及外膜的弹性继续进行一些分离操作使得内膜和中膜之间的腔隙变大，特意制造一个较大的夹层撕裂过闭塞段远端至正常段，然后保留在内膜下假腔的导丝作为第二根导丝进入的方向路标，再调整第二根导丝从人工夹层透入远端入真腔，沿原导丝路径再插入1～2根导丝以挤压斑块，最终保证支架的近端及远端在真腔，而中间有一段（闭塞段）有可能在的夹层内［2］。研究显示外膜的张力超过内膜及中膜的 3 倍，即使在内膜下置入支架也不易并发血管破裂穿孔［3］。
CrossBoss-Stingray 系统存在以下特点：1、制造内膜夹层小且可控，因此导丝再入真腔可控制性和成功率高，2、CrossBoss导管相对较硬，易于沿血管长轴方向前行，而使弯曲导丝常会在内膜下螺旋前行，具体操作方法见图 2( 简要步骤: Crossboss 导管的钝性头端进入近端纤维帽，回撤导丝至指引导管内，快速旋转扭矩器，（顺时针逆时针均可，尽快速旋转）［4］。同时推送行 Crossboss 导管，保持扭矩器固定位置靠近止血阀非常重要，防止导管突然过度前进损伤血管，正向夹层分离，穿过闭塞病变段到达相对正常段，置换支撑力好的长300cm的Miracle12导丝，退出Crossboss 导管，保留导丝，输送 Stingray 球囊，调整Miracle12导丝使其从朝向血管腔的出口穿出，完成再入真腔的常规的作。CTO 远端血管条件良好会大大增加 ADＲ 的成功率。
初始学习球囊爆破（BAM)技术和正向导丝内膜下重回真腔技术， 操作时球囊爆破（BAM)术者多位投照后准确定位后才能打爆球囊。第一根导丝入假腔作路标后，沿第二根导丝送Stingray 球囊推送至再入真腔区域后，建议2-4atm充盈球囊，Stingray 导丝出口穿出，直接推送，不要旋转。此时产生落空感后，建议对侧造影判断是否进入真腔，如在真腔可将导丝旋转180度将其推送至远端，即“穿刺-推进”（Stick and Drive)技术。J-PＲOCTOＲ 研究［5］显示正向/ 逆向内膜下寻径技术并不增加 1 年时靶病变血运重建率与 MACE 事件发生率；但在熟练掌握前需注意控制其适应证及潜在风险。
提倡 Hybrid 策略，加强多种技术融合，是提升手术成功率的必经之路，但球囊爆破（BAM)技术后结合正向平行导丝入内膜下重回真腔技术开通冠脉慢性闭塞病变的长期预后仍有待进一步观察。
参考文献:
［1］Godino C,Latib A, Economou FI,et al Coronary chronic total occlu-sions:mid-term comparison of clinical oucome following the use of the guided-STAR technique and conventional anterograde approaches.Catheter Cardiovasc Interv 2012;79;2
［2］Emmmanouil.S.Brilakis,李悦，徐波主译Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions(冠状动脉慢性完全性闭塞病变介入治疗），人民卫生出版社［J］.2017，3（1）：67-84.
［3］尹涛 刘成祥等，心脏杂志［J］2017.29(2):221-223
［4］韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳 心血管介入并发症防治攻略，人民卫生出版社［J］2016，6（1）：41-43
［5］Emmanouil S.Brilakis主编 李悦 徐波主译 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗，人民卫生出版社［J］2017，6（1）：91-106
论文作者:黄志高1 冯伟2 马翔3 刘成3
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
标签：闭塞论文; 内膜论文; 冠状动脉论文; 技术论文; 导管论文; 患者论文; 血管论文; 《医师在线》2019年6月12期论文;