【摘要】输血是临床治疗的重要措施之一，也是一项潜在高风险的工作。虽然我国输血技术发展历经了30多年的临床实践，但由于输血涉及的环节较复杂、技术要求高、潜在风险大，由输血引发的医疗事故也逐年增多。输血安全风险主要表现在血液的采储供每个环节，以及临床用血过程涉及的人为因素不高、设备配置不足、管理薄弱等方面。本文从输血发展历程，以及目前输血存在的安全风险问题，就如何有效防控输血安全等方面查阅了大量的文献和报道，并进行梳理分析，提出几点输血安全防范措施及建议，与同行共同探讨。
【关键词】输血发展；输血安全风险；规范管理
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）35-0003-03
1.引言
输血安全是当前临床治疗倍受人们关注的热点、焦点问题。安全输血是指从采血到输入血液(血液制品)到患者体内的整个过程的安全保障，是一个重要的公共安全问题[1]。近30年来由于医疗科技的进步以及医疗水平的不断提高，输血作为一项特殊的治疗手段，得到了空前的发展[2]。由于外科手术和输血治疗的广泛应用，临床用血量逐年大幅度增大，但是，随之而来的是一些由输血而引发的血液传播疾病的频繁发生，使输血工作面临严峻的考验与挑战。输血作为临床不可替代的辅助医疗措施，挽救无数病人的生命，但同时也可能带来无法避免的不良反应和并发症，最为严重的就是那些慢性的、严重的输血相关传染病[3-4]。输血安全与血液质量管理已成为广大医务工作者和社会各界普通关注的问题之一。自1998年《中华人民共和国献血法》的颁布实施后，标志着我国无偿献血事业的正式开始，输血事业得到了蓬勃发展起来[5]。为了规范临床用血，上世纪90年代，国家卫生部出台了《临床科学合理用血标准》，对患者临床治疗科学用血做出了详细的规定，但实际由于缺乏有效监督，对一些完全可以不用输血的患者也进行了输血；另外，表现比较突出的是以血浆代替白蛋白生物制品方面，要消除目前临床滥用血现象，除了国家有关部门要加强监管，改进引导政策外，最根本一点还是要改变公众及医务人员在用血认识上的误区。尽管近年来采血、保存等设备都已经非常先进，但万一在血袋制备和血液的采、储、分离中的任何一个环节消毒不严密，均可造成血液细菌污染。可见当前输血安全问题已摆在很突出的位置，形势刻不容缓。
2.输血技术发展史
2.1 国外输血事业的发展
输血学是一门具有悠久历史的学科，它的发展历史过程是人类认识客观世界历史中的一个重要部分，是不断揭露矛盾、克服矛盾，从不完全和不确切的认识逐步走向比较完善，较确切认识的过程[6]。据资料显示，大约于1900年发现红细胞ABO血型开始，迄今已有百余年历史。在ABO血型发现后的半个世纪，输血虽有发展，但并不引人注目。近30多年来，由于各种高新技术不断向输血领域渗透使之飞跃发展，现已成为医学科学中一个分支，人们称之为输血医学（transfusion medicine）。这门学科是集中运用医学和技术手段研究血液及其成分（包括生物技术制品）如何安全有效地输给患者，使患者受益的一门多学科的医学。它涉及血液学、传染病学、免疫学、流行病学、微生物学、病毒学及生物工程学等有关学科的概念、技术及其相关的基础知识。献血者的招募、献血动机、血液采集及使用血液制品所涉及到的道德和法律问题也与输血医学密切相关。临床输血医学（clinical transfusion medicine）是研究血液及其成分（包括生物技术制品）治疗有关疾病，防治输血不良反应及并发症，包括输血传播疾病的一门学科。
2.2 我国输血事业的发展
1918年刘瑞恒与Kilgore等在上海首先报告中国人的血型。1921～1932年北京协和医院（当时称北平协和医院）采用直接输血法开展了临床输血，并对献血者进行登记、编号、体格检查。1944年7月12日由易见龙担任主任的我国军医署血库在昆明成立，并可生产冻干血浆，支援了抗日战争前线。1947年9月南京中央医院血库成立，开始用4℃冷藏箱保存全血。1948年易见龙和周衍椒报告782名中国人Rh血型的检测结果，阴性率为1.9%。在新中国成立前的一段时间，仅有少数医院建立了血库。
从1949年至1978年，在不到30年的时间里，我国的输血事业有了很大发展，但在行业的管理上，参差不齐缺乏统一标准。1998年10月1日，我国正式实施《中华人民共和国献血法》，全国的无偿献血工作逐步深入健康向前发展。2000年6月1日实施的《临床输血技术规范》和2012年8月1日实施的《医疗机构临床用血管理办法》进一步规范了临床用血行为。2006年，卫生部颁布了《血站管理办法》和《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》，使我国血站的管理进入全面质量管理阶段。目前，全国有采供血机构400多家，采供血工作人员2万余人。2011年全国无偿献血1232万人次，献血量达4164吨。我国的输血事业进入正规化与法制化的轨道，正在向输血先进行列迈进。
3.当前输血安全风险的主要表现
输血是救治病人的重要手段之一，随着输血技术不断发展，在血液的质量、检测技术、制备方法和血液的临床应用和献血者队伍的招募等方面都有了全新的发展[7]。输血传播疾病主要指供血者血液中的病原微生物通过输血使受血者感染引起的疾病，这些病原微生物主要有病毒、细菌、寄生虫等。主要包括艾滋病、输血后病毒性肝炎和梅毒[8]。输血安全涉及的范围广泛，包括低危献血者的选择、血液检测、血液制品的制备、血液的运输和保存、科学合理的输血方案、临床护士安全输血的护理操作等等。临床输血安全涉及到血站、输血科（血库）和临床等各环节，因此要求广大血液工作者和临床医护人员切实履行职责，确保临床输血安全。
3.1 血站采集、检验、供血过程存在的安全风险
全世界每年约有90,200,000人次参加献血，50%的血液捐献来自占世界人口15%的高收入国家。世界卫生组织（WHO）认为要保证一个国家或地区基本的临床用血需求，献血率（每年每千人口参加献血的次数）应该在10‰以上。发达国家平均36‰，香港是30‰，台湾是80‰，中国大陆是9‰，中国的献血率远低于发达国家。可以说，无偿献血不仅是血液安全的重要保障，也是衡量一个社会文明程度与全面发展水平的标志。1998年10月1日开始实施的《中华人民共和国献血法》，确立了我国无偿献血制度，该法规定血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度，采血必须由具有采血资格的医务人员进行，一次性采血器材用后必须销毁，确保献血者的身体健康。这些规程和制度从操作的层面保护献血者不因献血感染疾病和损害健康。采供血机构对献血者抽血检验和采血时使用的注射器和采血器材都是经过严格灭菌的一次性医疗用具，其生产厂商经国家卫生行政部门严格验收并批准，使用后的血袋、针头等医疗废弃物要集中销毁，集中统一处理，不会重复使用。因此，献血者不会因参加无偿献血而感染疾病。
3.2 临床输血存在的主要风险
输血工作是一项政策性很强的工作，在大多数医院管理者和临床医务工作者的意识里，输血工作风险意识淡薄，不了解相关规定和要求，而忽视了输血工作诸多环节中存在的风险。主要表现在部分医院临床输血建设与管理基础薄弱，机构职能有待充分发挥，输血科规范化建设发展不平衡，临床用血不规范，用血计划不严[9]。由于职能意识不强,虽然多数医院都成立了临床输血管理委员会,但按要求履行职责能力不强。专职人员缺，培训不到位。输血设备配置不足，影响了输血工作质量。临床科室输血工作环节管理薄弱。如没在发血，采标本，血液调剂和输血信息记录等方面进行规范管理。有些医院还有家属取血现象，这些都存在极大安全隐患。
3.3 临床科室存在的主要风险
临床上主要表现在输血不良反应与输血相关传染病的防控方面。输血治疗在挽救病人生命的同时也可能会发生一些输血反应的感染性疾病。常见的输血不良反应主要有：发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、移植物抗宿主病、输注无效等。输血传播性疾病主要有：艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等。临床输血申请不规范，与患者沟通告知不到位，没有向患者及家属充分说明输同种异体血的风险。医生对输血适应症把握不严，护士采集标本不合格，输血前核查不严谨，记录不完整等这些都给输血治疗面临更大的风险，也加剧了医患关系的紧张。
3.4 输血科（血库）存在的主要风险
相容性输血使用不够。近年来由于各种原因导致不少地方出现血液紧缺的现象，有的甚至影响了患者的抢救。但国家对相容性输血无明确规定，医院不敢也不愿执行。输血相关检验不规范，“三查七对”不严格，缺乏安全卫生意识，信息管理水平落后，质量控制不到位服务临床能力低。目前互助献血在一些地区已成为血液紧缺时一种重要的血液来源，但这种情况下的互助献血已被一些患者理解为“提高医疗门槛”，同时变相有偿献血的现象也孕育产生，给血液安全和医疗工作带来了极大的隐患。
4.安全输血与防范措施
4.1 血站采集血液防控措施
开展血站风险危机管理，对于提高血站综合管理水平，尤其是避免突遇的不测之灾，提高血站对急剧变化的外部环境的适应能力以及竞争能力，具有重要现实意义[10]。
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4.1.1建立健全各规章制度和严格执行标准规程
认真学习新版《血站质量管理规范》。我中心血站已建立、健全质量规范化网络程序，为献血者建立了良好的登记查询系统，完善了采供血、成分制备过程的各项操作规章制度、岗位职责，确保输血安全起到重要作用。
4.1.2确定低危献血者，选择并鼓励固定自愿无偿献血
《献血法》的实施，本站大力推广无偿献血，WHO《安全输血与血液安全》教材中明确指出从低危人群中选择献血者，低危人群这里指的就是无偿献血者。无偿献血是保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康的唯一途径，我站在这方面做了大量的工作，利用电视新闻媒体报道，组织街头宣传，到大中专院校宣讲，印发宣传资料广为宣传，效果良好。
4.1.3关键物料质量控制是控制血液污染的重要一环
首先购进关键物料的生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定相应资质的供应商。所购进的物料依据《中国输血技术操作规程（血站部分）》[11]，进行质量抽检，并保留记录，存放物料要在洁净、宽敞配有温湿度计，空调、抽湿机，每天检查登记确保存放物料的质量安全。
4.1.4提高检测技术是切断血液传播疾病的有效途径
提高检测技术，严格筛查血液是十分重要的，它是切断病毒经血液传播的最重要的一关。我站从2010年起，血液标本统一送广西血液中心集中化检测。依托血液中心检验资源，利用现代网络传输技术提高检测结果的准确性，也提高工作效率[12]。确保从符合《献血者健康检查要求》[13]的献血者中采集血液，使操作流程具有可追溯性。从而保证血液的安全性。
4.1.5大力开展成分输血：成分输血是降低输血风险的重要措施
成分输血是当前输血技术发展的总趋势。成分输血可避免发热反应、过敏反应、循环超负荷、电解质紊乱等不良输血反应。全血仅用于血容量不足伴有进行性失血的休克患者，而成分输血本着“缺什么补什么”的原则，根据病情需要，有选择地输注血液中的某种成分输给病人。我站自开展成分制备以来提高了输血的疗效，减少了感染病毒的危险，节约了宝贵的血液资源，又减少了病人的经济负担。成分输血已作为衡量医疗技术水平高低和输血现代化的标志之一。
4.1.6选择自身输血，避免由免疫作用引起的过敏反应
自身输血是将自身的血液存储起来，在机体需要时，如手术、紧急情况下自身的血液回输给自己的一种输血方法。可以避免因输血引起的过敏反应，也没有病毒传播，可以缓解血源紧张。国外已将自身输血技术作为外科择期手术患者的一种标准方法。
3.1.7改进输血技术，开展白细胞滤除、血浆病毒灭活、射线辐照，是切断病毒经血液传播的又一重要环节
白细胞滤除 白细胞滤除输血技术能预防非溶血性发热反应、血小板输注无效等副作用，它对输血安全及临床治疗效果具有十分重要意义[14]。输入异体血液中的白细胞可发生输血相关移植物抗宿主病等。另外还有许多亲白细胞的病毒，可通过白细胞的输入而传播。如肝炎病毒、艾滋病病毒等多寄生于受感染者的白细胞内，而临床使用这种白细胞滤血液，不仅可以使患者避免许多不良反应发生，还减少了血源性疾病感染的机会，降低了输血风险。
病毒灭活 亚甲蓝光化学方法可完全灭活血浆所含的艾滋病和丙型肝炎病毒，达到了国际公认的血浆病毒灭活有效性指标。血浆蛋白的免疫原性无变异，减少了血源性疾病感染的机会，降低输血风险。
射线辐照 预防输血后移植物抗宿主病的最有效地方法是血液辐照。
4.1.8加强业务素质培训
加强血液工作人员业务知识的培训。定期学习血液基本知识、各种血液成分的临床用途，每年派业务骨干去省内外血液中心学习。有条件可聘请输血专家到血站授课，讲解有关临床合理用血的专题，旨在提高员工业务水平，发挥血站在临床输血中的指导作用。改进临床供血服务态度，规范服务行为。及时记录临床用血反馈信息，出现不良反应时，汇同质管人员及时到临床科室处理，查找原因，保证临床用血的安全、及时、有效。制定切实可行的应急供血预案，应对各种突发情况。输血工作任重而道远，对临床输血的关注、联系、协调和指导亟需加强[15]，要求血站工作人员重视业务学习，提高理论知识水平，为患者提供高质量的血液是义不容辞的责任。
4.2 血站在输血安全过程中的质量管理
4.2.1遵守法律法规，规范采供血质量管理工作
正确貫彻并执行《中华人民共和国献血法》、《血站质量管理规范》和《血站实验室质量管理规范》等相关法律法规，并作为指导血站质量管理的基本准则。建立和实施采供血全过程的质量管理体系，对血液实施系统、全面的质量管理[16]。
4.2.2从低危人群中招募献血者
世界卫生组织（WHO）已把血液安全工作作为全球卫生工作的重点之一，WHO制定的血液安全策略中要从低危人群中的无偿献血者中采集血液并严格检测。在我国无偿献血是保证临床用血需要和安全以及保障献血者和用血者身体健康的唯一途径。采供血机构应充分认识从低危人群采集血液的重要意义，积极建立一支固定的献血者队伍，确保采集的血液充足，安全，同时建立低危无偿献血者招募机制，预防库存血液偏型或突发事件紧急状态下采集充足血液[17]。加大无偿献血宣传力度，普及献血知识，培育正确的献血理念，培养忠诚的献血者，营造良好的社会氛围，促进无偿献血事业持续健康发展。按照《献血者健康检查标准》对献血者严格筛选，包括对既往医学病史的征询，一般体格检查和血液的初检工作，注意排查高危人群献血。严格献血者管理，实行身份证和既往献血信息网络查对，对不合格献血者进行有效屏蔽，防止其再次献血。
4.2.3规范血液采集和成分制备工作
按照《血站质量管理规范》和《血站实验室质量管理规范》要求制订质量手册、质量程序文件和作业指导书，从血液的采集、检验、制备到发放实行全程控制。严格执行各种相关器具的消毒制度。采血人员在采血时应严格执行采血操作规程，血液成分制备人员也应严格执行成分制备操作规程，避免细菌污染和防止血液交叉污染。在血液采集和制备的各个环节做好质量控制工作，保证临床输注有效。
4.2.4严格血液检测
准确的血液检测是预防控制输血传染病最关键步骤。严格落实《血站质量管理规范》和《血站实验室质量管理规范》，利用现代化的检测设备和规范的检测技术，选择并使用符合国家相关标准并经评估敏感性与特异好的病毒检测试剂，按照操作规程严格血液检测。增加病毒核酸检测，缩短检测方法的“窗口期”，降低输血传播病毒性疾病的风险[16]。
4.2.5加大血液冷链管理
血液冷链（blood cold chain）就是一套用于血液和血液成分贮存及运输的系统[18]。血液从献血者血管到受血者血管整个过程所需要的冷藏条件。包括：人和储存条件。增强负责贮血和运输血液的工作人员质量意识和责任意识。对储血设备做好确认、使用和维护记录，对储血设备温度实行电脑控制并做好人工记录。血液的运输应定制绝缘性能和密封性能好的血液运输箱，并定期清洁与消毒，依据路途远近设置智能温度记录仪，保证血液运输过程的温度控制。
综上所述，依法采血、管血、规范用血是减少输血风险的重要措施。因此，必须强化血站和医院各级各类医务人员的风险意识，提高全体人员对输血相关法律法规的认识，纠正错误的输血观念，加强环节管理，力争为患者提供科学、安全、有效的输血服务，以减少因输血引起的医患纠纷。
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论文作者:陆似凡
论文发表刊物:《心理医生》2016年35期
论文发表时间:2017/3/7
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