1解放军昆明总医院泌尿外科；2湖南省娄底市第一人民医院泌尿外科
摘要：目的 比较X线和B超引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石中的疗效比较。方法 收集肾结石患者140例，随机分成X线组和B超组，每组各70例，比较两种引导方式的疗效性和安全性。结果 X线组和B超组建立通道时间分别为（29.6±10.3）min和（9.9±6.2）min，术后7d结石残留率分别为31.4%和38.5%，术中出血量分别为（42.23±12.51）mL和（80.51±11.34）mL。结论 两种引导定位方式各有优缺点，临床疗效无显著差异，临床应用可结合实际情况进行选择。
关键词：B超引导；X线引导；经皮肾镜碎石术
【Abstract】Objective：To compare the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under the guidance of X-ray and B ultrasound in the treatment of renal calculi.Methods：120 patients with renal calculi were randomly divided into X-ray group and B-ultrasound group，60 cases in each group.To compare the clinical efficacy and safety of two guiding methods.Results：In X-ray group and B-ultrasound group，the operation time was（29.6+10.3）and（9.9+6.2）min.The stone residual rate was 31.6% and 40% on the 7th day after operation，and the intraoperative bleeding volume was（42.23+12.51）and（80.51+11.34）mL.Conclusion：The two methods have their advantages and disadvantages.It can be used according to the actual situation.
【Key word】B ultrasound；X-ray；PCNL；
经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过该通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术，是目前处理肾结石及上输尿管结石的主要方法之一。而通道的准确建立依赖于恰当的引导穿刺方式，目前临床上引导定位的方式常用的有C臂X线和B超[1]。但是二者对手术时间、术中出血以及治疗效果的影响还没有统一的研究结果。本研究入组我院140例肾结石患者，分析X线与B超引导经皮肾镜治疗肾结石的临床疗效，比较不同定位引导方法的手术时间、结石清除率、手术并发症发生率，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共140例肾结石患者，随机分成两组。X线组70例，男38例，女32例，年龄24～69岁，结石大小2.1～4.9 cm。B超组70例，男40例，女30例，年龄26～67岁，结石大小2.2～5.3 cm。
1.2 定位设备：飞利浦C臂X线机，日本东芝彩色多普勒超声诊断机，迈瑞DP-2200型B超机，张家港华美医疗F18微创扩张引流套件（包括扩张鞘、拨出鞘、引流管、导引针、导引钢丝等），Wolf F8/9.8输尿管镜，美国科以人钬激光机，压力灌注泵等。
1.3手术方法：X线组：全身麻醉后，患者先取截石位，经输尿管镜，患侧放置输尿管导管后改为俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。当患侧肾积水较轻时，可由助手将生理盐水注入留置的输尿管导管内，同时在C臂X线引导下进行穿刺，用22G导引针对准目标肾盏（常规选择腋后线与肩胛下线之间第11肋间至12肋下区域）进行穿刺。撤出针芯，见尿液流出，可将导丝置入肾内，拔出针鞘，沿0.032in导丝采用筋膜扩张器逐步扩张通道，从F8开始，扩张至F18，留置扩张鞘，置入肾镜找到结石位置，撤出导丝，建立经皮肾镜碎石通道后，采用美国科以人钬激光碎石。放置F16引流管进行肾造瘘，术毕。术后2～3 d做KUB或B超检查，观察是否有结石残留，如显示无结石残留，则于术后1周拔除肾造瘘管并在2周内减少活动；如仍残留有较多或较大的结石，于1~2周后行ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。
B超组：与X组手术方法相同，改用B超引导穿刺。
2 结果
本组140例患者均成功建立经肾盏通道，其中经后中组肾盏通道97例，经后上肾盏通道5例，经后下组肾盏通道38例。两组皮肾通道建立时间、术中出血量、术后7d的结石残留率比较结果见表1。125例一期取石成功（89.2%），13例二期取石成功（9.3%），2例三期取石成功（1.4%）。无结石残留者于术后7d拔除造瘘管，3～6周拔除双J管，手术疗效好。
表1 X线引导与B超引导经皮肾镜治疗肾结石的方法比较
3 讨论
临床治疗中最恰当的工作通道应尽可能地接近距肾脏，使肾镜达到各组肾盏，并尽可能避开血管，最大限度地清除结石[2]。
3.1、B超引导定位
B超定位引导具有定位准确、手术操作方法便捷、所成图像明晰，无辐射、无需造影剂等优点[3]。通常选择结石距皮肤最近处或肾皮质最薄处进行穿刺。在B超引导下，医生可了解到各组肾盏、结石的位置、肾实质的厚度等情况，并且可观察到通道周边组织结构、穿刺走向和穿刺程度，提高通道建立成功率[5]。B超引导穿刺不足之处在于：B超无法实现实时监控，致使无法实时清晰地观察到结石、导丝等的位置关系，进而导致结石清除不完全[6]。积水可提高穿刺成功率，一些无积水的肾结石患者，由于结石肾盂的空隙不大，放置导丝时容易出现导丝置入受困、外逸等情况，形成假通道，甚至误穿导致肾脏严重损伤；此外，病患中肥胖者因其皮下、肾周围脂肪层较普通患者厚，超声能量衰减过度，致使降低图像清晰度，影响医生对穿刺操作的判断[7]。
3.2、X线引导定位
X线定位准确，成像清晰，通过造影剂的造影能全面地把肾盂和各个肾盏的位置显现出来，并且能对通道建立过程进行全程监控，在X线引导下，及时调整进针方向以及深度，减少对穿刺周边脏器的误伤；同时还能有效避免导丝外逸、通道扩张不当及假道形成等不良情况的发生；此外，通过X线透视情况可以清楚地观察到结石残留情况，进而提高结石清除率[8]。但X线对医生和患者均有一定程度的辐射伤害[9，10]，且需增加减弱辐射损伤的设施，从而导致手术费用较高，。X线引导定位需要注射造影剂，这对肾功能不良的患者存在一定的风险[11]。X线所提供的平面图像，对结石位置和肾脏结构缺乏空间的立体信息，难以确定经皮肾穿刺肾盏的途径，另外由于阴性结石不显影，会对成像造成干扰，因此，从某种程度来说会增加手术风险，降低通道建立成功率[12]。
4.结论
两种引导定位的MPCNL治疗肾结石，均可成功地建立通道，术中采用美国科以人钬激光碎石，手术治愈率高，无严重术后并发症。B超引导通道建立时间短于X线组，但术中出血量明显高于X线组，两者临床疗效对比无显著差异。价格上来说，B超引导所用设备简单，手术费用较低，而X线引导手术费用较高。临床治疗中应全面考虑，在一定条件下可联合应用，两者优势互补，提高手术成功率，减少医患损害。
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作者单位：650032昆明，解放军昆明总医院泌尿外科
通讯作者：刘齐贵 单位：解放军昆明总医院泌尿外科；邮箱：512223616@qq.com
Author unit：650032，Department of Urology，Kunming General Hospial of PLA
Communicationg author：Qi Gui Liu em-mail：512223616@qq.com
论文作者:段娟1,刘齐贵1通讯作者,王跃力1,郭蕾1,杨月月1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/7
标签：结石论文; 肾结石论文; 通道论文; 碎石论文; 泌尿外科论文; 手术论文; 超声论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;