宫兵
（黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036）
【摘要】 目的：探讨脊髓损伤患者的麻醉处理。方法：选取2013年3月—2014年10月收治的脊髓损伤患者的麻醉管理进行分析。结果：全麻后心率波动稳定，30min内无血压波动超过30mmHg，无缺氧症状发生。结论：全麻有利于对呼吸和循环的调控，可更加安全应用于脊髓损伤患者。
【关键词】脊髓损伤；麻醉；术前准备，管理
【中图分类号】R614【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0173-02
脊髓损伤(SCI)多发生于创伤，手术损伤和血肿、肿瘤压迫等，非炎症性多发硬化和类风湿性关节炎导致的半脱位也可造成脊髓损伤。脊髓损伤水平不同，病理生理变化亦大不相同，病变部位越高，对患者病理生理干扰越大[1]。蛛网膜下腔阻滞可有效防止下腹部、盆腔和下肢手术引起的自主神经反射亢进(AH)，但是由于感觉缺陷，应注意麻醉平面的调控。全麻有利于对呼吸和循环的调控，可更加安全应用于脊髓损伤患者。一旦发现AH迹象，应立即处理。选取2013年3月～2014年10月收治的脊髓损伤患者麻醉处理。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的2013年3月～2014年10月收治的脊髓损伤患者20例，男13例，女6例；年龄14～88岁，平均53岁；外伤17例，脊髓肿瘤1例，脊髓结核1例；颈椎脊髓损伤7例，胸椎脊髓损伤5例，腰椎脊髓损伤7例；其中有5例脊髓损伤患者伴有截瘫。
1.2 方法与结果
全麻后心率波动稳定，30min内无血压波动超过30mmHg，无缺氧症状发生。
2.麻醉
2.1 术前准备和处理
呼吸道评估有利于决定何种方式诱导插管、有无困难插管可能，颈部脊髓损伤需要限制颈椎的活动，椎前血肿肿胀影响声门暴露，面部骨折碎片和解剖结构异常等常导致快速诱导插管难以实施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆直线手法固定减少颈部活动，经鼻盲探插管(无筛窦骨折)，插管喉罩(ILMA)盲探经口插管，清醒或适当镇静下纤维支气管镜辅助插管等方式可有效实施插管并减少相关损伤。呼吸功能受影响程度与脊髓受损平面直接相关：T1～T7节段脊髓损伤会影响胸壁活动，导致咳嗽无力；C5平面下脊髓损伤导致肋间神经完全麻痹，咳嗽不能，反常呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，但膈肌功能尚完整；C3～C5节段损伤可能导致膈肌部分麻痹，需要辅助呼吸；C3以上平面受损导致膈肌失神经支配，患者呼吸衰竭。肺功能监测、血气分析和胸片检查有助于评价肺功能，并可判断患者有无误吸、肺水肿等。四肢瘫痪患者肺活量减少36％～91%，但胸腹壁肌肉的痉挛能够减少反常呼吸，可能改善呼吸功能，卧位比立位更有利于呼吸[2]。急性损伤4天内肺功能损害一般逐渐加重，多是由于脊髓损伤向上的急性、一过性发展引起，呼吸做功增加意味着依靠膈肌呼吸的患者出现呼吸肌疲劳。咳嗽功能受损可能导致分泌物潴留，长期瘫痪患者可能并发肺部感染，脊髓受损患者多伴有低氧和高二氧化碳血症，术前充分供氧有利于减少脊髓的进一步损伤。肺活量低于1 L时，患者出现低氧和呼吸频率增高，术后可能需要支持通气。
高位脊髓损伤患者由于呼吸受损，一般不给予麻醉术前药，但阿托品类药物有利于防止严重心动过缓。脊髓损伤进入慢性期后，除了自主神经反射亢进，还可能伴有呼吸道感染、尿路感染、深静脉血栓、电解质紊乱和褥疮溃疡等，术前访视应注意相关变化，术中及时处理。糖皮质激素和高渗利尿剂常被用于减少创伤后的水肿和增加脊髓的血流，术前应注意可能对体内水、电解质造成的影响，及时调整至最佳状态。
2.2 术中麻醉处理
脊髓损伤患者需制动，安置体位时注意减少脊柱的活动以防加重损伤，体位变动时要注意保持脊柱水平位。对于术前四肢能够自主运动的患者，安置体位后应注意检查四肢随意运动是否存在，确认后方可进行诱导。
脊髓损伤患者对麻醉药耐受性差，应注意适当减量。常用的诱导药物有阿片类药物、安定类药物、依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚(异丙酚)等。氯胺酮可增加颅内压和脑血流量，对可疑闭合性脑外伤的患者禁用。麻醉诱导药物宜选择对循环干扰小的药物，丙泊酚对循环影响较大，应慎用。吸入性麻醉剂和静脉麻醉剂术中维持皆可使用，但要注意减量，以防由于心血管抑制作用而加重脊髓损伤。
肌肉松弛剂宜选用非去极化药物，非去极化肌松剂可安全使用，根据作用时间、代谢途径和血流动力学的稳定性进行选择。除常规监测外，还需要有创测压。通畅的静脉通道有利于术中液体输注，应保证足够的静脉通道以防大量失血引致循环不稳定。肺动脉漂浮导管和经食管超声多普勒有益于术中心血管功能的监测，便于分析病因及时处理。脊髓损伤患者血管张力低，容易散热，导致体温随外周环境温度而变化，正常体温有利于保持正常的凝血功能和心血管稳定性，注意人工调节体温，血液加温装置有利于保持正常的体温，维持血流动力学稳定[3]。神经生理学监测可快速诊断神经学改变并早期治疗可能存在的缺血损伤，当SSEP和MEP发生改变时，还可进行唤醒试验加以证实。
术中呼吸管理注意避免过度通气，维持适当的二氧化碳分压(4.67～5.33 kPa(35～40 mmHg))，过低有可能导致血管痉挛影响脊髓和心脏灌注，适当的酸碱度有利于维持循环稳定，改善脊髓血流。脊髓损伤患者应注意术中气道阻力等改变，谨防肺水肿的出现。
颈脊髓损伤或高位胸髓损伤患者，收缩压一般维持在12.0～13.3 kPa(90～100 mmHg)，术中为维持脊髓的灌注和氧合应当保持平均动脉压在8.00 kPa(60 mmHg)以上。为防止心动过缓，应备好阿托品或格隆溴铵。避免过量输液，维持尿量每小时0.5 ml／kg以上，因为脊髓损伤患者对过量液体耐受能力差，可能造成肺水肿。含糖液体造成高血糖会加重神经损伤，脊髓损伤患者手术一般应避免输入含糖液体。自主神经反射亢进患者手术出现高血压危象时，应加深麻醉，及时选用血管扩张药物治疗。
3.讨论
脊髓损伤患者术中管理的原则是维持脊髓灌注以防进一步损伤。脊髓损伤削弱了脊髓营养血管的自动调节能力，恢复循环血容量使脊髓的灌注压达到0.8～2.0 kPa(6～15 mmHg)，维持脊髓循环的自动调节能力，是预防脊髓缺血的基础。维持合理的血红蛋白和红细胞压积水平，保证脊髓充分的氧供和灌注，避免高糖血症和高温，是防止脊髓继发性损伤的关键。
【参考文献】
[1] 江学成.在急性脊髓损伤中麻醉医生面临的问题[J]. 国外医学·麻醉与复苏分册, 1984, 5（3）: 130.
[2] 廖维宏.脊髓损伤基础研究的现状与展望.中国脊柱脊髓杂志[J].2000.10（5）：260-261.
[3] 杜健儿.急性脊髓损伤的麻醉进展[J].国外医学：麻醉学与复苏分册.2000.21(5):261-262.
论文作者:宫兵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：脊髓论文; 损伤论文; 患者论文; 呼吸论文; 功能论文; 全麻论文; 术前论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;