（重庆市肿瘤研究所手术室 重庆 400030）
【摘要】目的：探究腹腔镜联合纵隔镜颈部入路食管癌根治术的手术配合。方法：分析16例腹腔镜联合颈部入路经纵隔食管癌根治术的手术配合要点,通过术前对病人的各项评估及了解手术方式、手术体位、器械的在位情况，术中掌握各个配合要点，术后对各个管路的妥善固定，使病人安全的度过围手术期。结果：16例患者均在腹腔镜下完成了胃和食管下段的游离，用纵隔镜经颈部入路沿纵隔完成了食管上段的的游离，术中顺利，无中转开胸开腹。结论：术前及时与医生沟通，了解手术体位、手术方式，提前准备好特殊用物，各种仪器设备准备齐全，手术中医护的密切配合，术后做好患者的管路护理，均可提高手术的安全性。
【关键词】腹腔镜；纵隔镜；食管癌；手术配合
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）22-0279-02
随着人们饮食习惯的变化，食管癌的发病率越来越高。食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率和死亡率较高，应积极采取措施治疗[1]。传统开胸手术在经过对大量临床患者施行后，效果较好，但是其缺点也不断地显现出来[2]。食管癌微创手术中腔镜操作因出血量少、患者术后疼痛轻、恢复快等优点而受到大家的重视[3]。而经腹腔镜和颈部入路纵隔镜行食管癌根治术未进胸操作，对患者的损伤小，利于患者的术后恢复和减轻患者术后疼痛。我院于2016年11月开展了此项新技术，取得了满意的效果，通过术前、术中、术后的准确的配合，均有助于手术的顺利开展，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选择2016年10—11月经本院确诊食管上段癌16例
1.2 手术方法简介
患者全身麻醉，插单腔管，双肺正压通气。患者平卧位，消毒手术部位，上消至下唇，两侧沿斜方肌向下消左侧上臂1/3，沿两侧腋中线消至大腿上1/3，铺颈部和腹部两个切口。置入腹腔穿刺鞘，游离胃大弯胃小弯，用Hemolok夹结扎胃左动脉，沿食管裂孔游离食管并清扫淋巴结。沿胸锁乳突肌前缘切口，离断颈部食管，在食管近心端将胃管植入胃内，将胃管末端与食管套扎在一起，沿剑突下切开约7cm的切口将胃管从胃内牵拉出腹腔外，在颈部切口植入自制切口保护套和穿刺鞘，用超声刀沿食管床游离食管，在游离食管过程中牵拉胃内的胃管，起牵拉食管的作用。由剑突下切口将食管胃牵拉至体腔外用切割闭合器完成管状胃成型，用4-0可吸收线加固管状胃。用胃管将管状胃牵拉至左颈，用切割器完成颈部吻合。
2.手术配合
2.1 术前护理
2.1.1术前巡护护士准备 术前进行术前访视，做好术前皮肤及心理评估，告诉患者麻醉和手术相关知识，解除术前焦虑情绪，鼓励患者，给予心里支持，帮助患者树立治疗信心。检查设备仪器在位情况，性能是否完好，提前将体位垫准备至手术间。
2.1.2术前器械护士准备 术前访谈手术医生，了解手术步骤，准备术中需要的特殊用物，落实器械在位情况。
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2.2 术中配合
2.2.1巡回护士配合
2.2.2.1体位安置 患者取平卧位，左侧上肢建立静脉通路，体重指数正常的患者在剑突下垫长35cm宽20cm高6cm的软垫，作用是抬高腹腔内胃的位置，暴露手术野。在患者肩胛骨下垫一个长25cm宽20cm高cm的水垫，使患者处于颈仰伸卧位，患者右侧上肢放于床旁用中单固定，左侧上肢平放于搁手板上，负极板粘贴在患者左侧大腿，双下肢用压脚带固定。由于手术时间长，可在病人骶尾部贴压疮贴，检查各管路情况，避免皮肤受压及管路滑脱。
2.2.2.2仪器管理 游离胃及食管下段时腹腔镜主系统和超声刀放置于患者的左侧头端，侧显示屏和吸引器放置在患者的右侧头端。游离上段食管时将侧显示屏移至患者的右侧大腿旁，使显示屏正对患者头端。
2.2.2器械护士配合
2.2.2.1腹腔手术配合 器械护士提前洗手上台整理手术器械，并与巡回护士做好术前器械的清点，由于消毒范围较大需提前准备4张消毒纱布，协助医生铺腹部切口和颈部切口，此时应准备开口较大的开口单，将腹部与颈部切口都放置在手术切口范围内。腹部的观察孔位于脐下2cm，置入10mm穿刺鞘，左侧的操作孔位于剑突下和左肋弓与左锁骨中线交界处，置入5mm穿刺鞘，右侧的第一操作孔位于观察孔往右5cm处，置入10cm穿刺鞘，右侧第二操作孔位于右锁骨中线脐上2cm，置入10cm穿刺鞘，腹腔内CO2压力设置为12mmHg。结扎胃左动脉时备好合适的Hemolok结扎夹，术中妥善保管标本，随时清理超声刀上的血痂，以免影响超声刀的止血效果。
2.2.2.2颈部手术配合 因手术医生在患者头侧操作，需提前将头架取下，方便手术医生操作。切断颈部食管时需要准备消毒纱布保护颈部切口，提前准备胃管，胃管从胃内牵拉出来后需要准备消毒纱布擦拭胃管，避免胃内容物污染切口，并提醒医生更换手套。游离上段食管时将CO2压力调至10mmHg，由于没有特制的穿刺鞘保持纵隔内的CO2压力，需提前准备自制的穿刺器，方法是将6.5手套套在60/70切口保护套上，将保护套的一端放于颈部切口内，保护套的另一端绕在手套的开口处使之形成一个密闭的空间，在手套的中指剪一个约0.5cm的小孔置入10mm穿刺鞘，在手套的拇指和小指剪一个约0.5cm的小孔分别置入5mm穿刺鞘，用7号丝线将穿刺鞘绑扎在手套上。由于纵隔操作空间小超声刀烟雾易让镜头起雾，需提醒助手避让。准备切割闭合器完成管状胃成型，将胃管缝在管状胃上作牵引，将管状胃沿纵隔拉至颈部，用切割闭合器完成三角吻合，此时需将头架上好，完成胃管的放置。此时准备4-0可吸收线加固吻合口，吻合完成后用生理盐水冲洗颈部切口，放置橡皮引流条，清点用物，逐层关闭颈部切口和腹部切口。
2.3 术后护理
2.3.1巡回护士护理配合 术后与麻醉医生手术医生共同将病人安置于平卧位，检查皮肤情况，做好管路的固定和标识，穿好病员服，书写护理文书，和麻醉医生手术医生共同将病人送入ICU，与ICU护士交接患者术中情况、管路情况等。将各种仪器设备归为，用酒精擦拭导线及设备仪器的表面，指导工人师傅做好地面、手术床、无影灯的清洁工作。
2.3.2器械护士护理配合 擦拭患者身上血迹，协助医生粘贴伤口，做好病人离室前的用物清点，避免异物遗留体腔。清点器械数量，做好预处理，装箱登记。
3.结语
近年来，腔镜微创手术发展很快，现已成功应用到食管癌手术中[4]。腔镜微创手术不仅可以清除病灶，还可以减少患者创伤，减轻患者疼痛，利于患者的恢复。手术配合发挥着非常重要的作用，术前做好患者访视，告知患者术前准备的重要意义，减轻患者焦虑情绪，术中用物准备充分，各种仪器摆放到位，备好各种一次性耗材，积极的与手术医生沟通提前准备下一步用物，术后及时清点用物，做好管路的护理与标识，做好患者的保温和交接工作，均是手术成功的因素。由于术中手术医生术中需要更换操作位置，在行颈部操作时需要取下头架，而在巡回放置胃管时需要将头架上好，在取放过程中较耽误时间还容易污染，接下来我们也会尝试找一种方法能替代头架功能，既不影响手术医生操作又能方便胃管说的放置。
【参考文献】
[1]赵旭芸，朱小冬，彭爱红，周桂兰.优质护理模式在胸腹腔镜复合手术下食管癌患者的应用[J].护理实践与研究，2016，13(9):79-80.
[2]张宏伟.微创腔镜与传统手术治疗食管癌的远期临床疗效比较分析[J].中国继续医学教育，2016，8（11）:161-162.
[3]陈康，张洪伟，蔡磊，郭曼.胸腹腔镜联合食管癌根治术中腹部操作技巧探讨[J].陕西医学杂志，2016，45(1)：71-73.
[4]杨立民，张震，凌峰，赵杰.胸腹腔镜联合食管癌根治术40例临床总结[J].中国内镜杂志，2016，22(6):94-95.
论文作者:唐菊,曾琴,韩鑫,杨春
论文发表刊物:《心理医生》2017年22期
论文发表时间:2017/9/8
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