（清远市人民医院 广东 清远 511500）
【摘要】 目的：探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断、临床特点与外科治疗方法。方法：回顾分析2014年—2016年我院收治的胃十二指肠溃疡急性穿孔23例。结果：本组病例6例保守治疗，7例行单纯穿孔缝合术，3例行胃大部切除术,5例行腹腔镜下修补术，2例放弃治疗出院。治愈20例，治愈率95.2%，死亡1例，死亡率4.3%。结论：早发现、早诊断和及时采取正确的处理措施是提高本病治愈率，降低死亡率的关键。
【关键词】 胃十二指肠溃疡急性穿孔；诊断；治疗
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）25-0168-02
前言
急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。病情重、需要紧急处理，诊治不当可危及生命。回顾我院自2014年10月—2016年10月治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔23例临床资料以探讨其临床特征、急诊处理原则、合理治疗方式，降低死亡率。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2014年10月—2016年10月收治的十二指肠溃疡急性穿孔患者23例，其中，男15例，女8例；平均52岁。其中胃溃疡穿孔患者14例，十二指肠溃疡穿孔患者9例。
1.2 治疗方法
6例行保守治疗：包括禁食、胃肠减压、合理的进行营养支持治疗。7例行单纯穿孔缝合术。3例行胃大部切除术，5例行腹腔镜下修补术，2例因经济原因放弃治疗出院。
2.结果
胃溃疡穿孔患者13例均治愈。十二指肠溃疡穿孔患者7例治愈，2例因经济原因放弃治疗出院，1例因穿孔时间过长，虽经积极治疗，但出现严重的腹腔感染，休克，最终因全身多器官衰竭死亡。
3.讨论
3.1 病因
引起胃十二指肠穿孔的病因主要为消化性溃疡。临床上非甾体类消炎药广泛应用于抗炎镇痛、风湿性骨关节炎等。然而，非甾体类消炎药具有多种不良反应，即使短期使用也可以导致严重的消化道粘膜损害[1] 。
3.2 临床特征
其主要临床症状表现为恶心、呕吐、发热、腹痛、肢体发冷等症状甚至会出现休克。消化道穿孔时消化液漏入腹腔, 早期发生化学性腹膜炎, 进而合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎［2］。临床出现上腹部持续性刀割感剧痛，不同程度的腹肌紧张、压痛及反跳痛减小或消失、肠鸣音减弱。
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3.3 诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗成败的关键是早期诊断。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断除根据典型的病史、临床症状外最常用的检查方法为腹部立位X线片检查。患者全部术前行腹部立位X线片检查,其中8例(34.7%)发现膈下游离气体影像诊断为消化道穿孔；4例(17.3%)伴有肠管气液平面；本组全部患者术前均行腹部CT检查,其中发现腹腔游离气体及腹腔积液19例(82.6%)。
3.4 治疗原则
胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗原则为尽早闭合瘘口、根治或姑息治疗原发病变,同时予以抗生素控制感染和充分的营养支持治疗。
3.4.1保守治疗 穿孔的时间在24小时内，裂口较小，症状轻微者可采取保守治疗。有研究显示，40%的消化性溃疡穿孔患者入院造影时已发现穿孔闭合，Keane等认为：对一般性的穿孔病例临床上应尽量保守治疗，保守治疗的总治愈率可达81%以上［3］。但如保守治疗超过24h后，患者症状仍无明显改善, 则应及早采取手术治疗。
3.4.2单纯穿孔缝合术 对于穿孔小，时间一般不超过8小时，穿孔部位炎症、感染相对较轻且局限，一期修补穿孔的黄金时间是24 h以内。
3.4.3彻底性溃疡手术 对于穿孔时间短、炎症相对较轻、胃溃疡穿孔、穿孔缝合术可能发生幽门梗阻，十二指肠溃疡穿孔合并出血的患者。需选择胃大部分切除术，根据手术中的情况选择BillrothⅠ式或BillrothⅡ式手术。十二指肠穿孔患者进行采取胃窦切除术加选择性迷走神经切断术。
3.4.4腹腔镜修补术 第1例腹腔镜消化道穿孔修补术于1989 年由Mouret等用缝合法和纤维蛋白填塞胶封闭法完成［4］。腹腔镜修补术的适应证：一般情况差，病情较重，无法耐受胃大切除术的患者；溃疡病程短，没有反复发作的溃疡的青壮年患者。对于穿孔直径＞1cm或病人年龄＞70岁的上消化道穿孔者均为腹腔镜手术的禁忌证[5]。患者采取全身麻醉，术前行气管插管，常规建立气腹，压力控制在12.0～15.0mmHg，彻底清除脓液和胃液等，使用大网膜对穿孔部位进行覆盖固定，最后留置导流管。术后常规抗溃疡治疗,选用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌治疗4～6周，有利于溃疡愈合及预防复发[6]。腹腔镜技术在诊治消化性溃疡穿孔中具有创伤小、并发症少等优点，这样可以有效减少术后肠粘连、肠梗阻的发生。
综上所述，虽然胃十二指肠溃疡急性穿孔是具有发病急、进展快的特点的常见的外科急腹症[7]。但只要做到对患者及早诊断和治疗，根据其手术适应证合理选择治疗方式,并选用适当的抗生素预防感染，就能明显降低穿孔的死亡率，提高治疗的成功率。
【参考文献】
[1] Kim JJ，Risk factors for development and recurrence of peptic ulcer disease[J]．Korean J Gastroenterol，2010，56（4）：220-228．
[2]黄振添.腹腔镜在25例消化道穿孔中的诊治体会[J].岭南现代临床外科, 2007, 7(1):43-44.
[3]刘德成，胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会[J].实用外科杂志，1992，12(2):79．
[4] Mouret P，Laparoscopic treatment ofperforat-ed peptic ulcer[J]．Br J Surg，2012，77(9):1006．
[5]陶有金,腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔的外科处理[J].河南预防医学杂志，2005,16(1):18.
[6]胡鸿宇.胃肠穿孔早期急诊诊断方法临床价值分析[J].现代中西医结合杂志，2008,17(13).
论文作者:刘立波,唐剑辉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/8
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