延边大学附属医院 消化内科 133000
摘要：目的 探讨肝硬化合并上消化道出血的临床护理和预见性观察病情方法。方法 回顾分析52例肝硬化合并上消化道出血的护理体会。结果 52例患者中痊愈出院46例，未愈自动出院2例，死亡4例。死亡原因：失血性休克2例，肝性脑病引起肝肾综合征1例，肝性脑病合并感染1例。结论 加强临床急救可以增加治愈率，减少上消化道出血后肝性脑病和继发性感染的发生；有效的心理、饮食护理和出院指导可以减少并发症的反复发作。
关键词：肝硬化；上消化道出血；护理体会
肝硬化是一种常见的慢性肝病，上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见，主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致，表现为呕血和黑便[1]。若不及早识别和及时治疗，可引起休克，诱发肝昏迷和腹水，以至危及生命。而且在抢救肝硬化合并上消化道出血患者时应加强预见性意识，采取预见性护理措施，可真正起到降低死亡率、缩短出血时间及预防肝昏迷的作用。现将肝硬化并发上消化道出血患者52例护理体会介绍如下。
1 一般资料
本组52例住院患者，男31例，女21例，年龄最大72岁，最小36岁，平均57.6岁。小量出血15例（出血量< 500ml），中量出血20例（出血量500～ 1 000ml），大量出血17例（出血量> 1 000ml）。经积极治疗及护理后康复出院46例，未愈自动出院2例，死亡4例。
2 临床护理
2.1 抢救前的物品准备 做好抢救物品的准备是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的重要保证，要密切观察病情，发现异常变化必须立即通知医生抢救，并提前备好急救用物，如氧气、吸痰器、输血器、三腔管、静脉切开包等。抢救药品：如止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药等。
2.2 补液与滴速 纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上消化道出血的关键。在短时间内迅速建立两条静脉通道，输入足够的全血或血液制剂，应用止血药，以保证机体足够的血容量维持有效血循环，使体内重要器官得到充分的血液供给。输血以新鲜血为主，在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化适时调整输液速度和输液量。即使出血停止24h以上，血压在不应用升压药时稳定6h以上者，也应严格控制输液速度，以防止因输液过快，血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生，对老年或有心血管疾病的患者尤应注意。
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2.3 三腔二囊管压迫止血的护理 使用前先检查胃囊及食道囊有无漏气，测试气囊容量及压力；每8～ 12h将食管囊放气并放松牵引1次，同时将三腔二囊管再稍深入，使胃囊与胃底黏膜分离，以免压迫时间过久引起黏膜糜烂，30min后再将气囊充气加压。总压迫2～ 3d。置管期间随时抽取胃内容物观察有无继续出血。出血停止24h后，取下牵引沙袋，先放食管气囊再放胃气囊的空气，继续观察24h，如无再出血，可吞服液体石蜡15～ 20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔二囊管拔出，以防撕裂黏附于食管壁上的黏膜，引起再度出血。拔管后禁食1d，如无再出血可给流食。
2.4 口腔及皮肤护理 患者呕吐后及时清除口腔内积血，禁食期间每日用口泰漱口液漱口3～ 4次或行口腔护理2～ 3次。进食后协助患者漱口，同时注意观察口腔黏膜的变化。三腔管压迫期间口腔护理每天1次，每天向鼻腔内滴液状石蜡油2次。对于需长期卧床者，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止褥疮形成。肝硬化患者由于长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且蛋白质丢失严重，机体抵抗力低下，所以易致呼吸道感染。协助患者定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，冬天注意保暖。定期消毒病室，注意病室空气流通，限制陪护人员数，尤其是禁止呼吸道感染患者探视，杜绝院内感染的发生。所有病例经过精心护理，均取得了良好的护理效果，确保了护理安全。
2.5 饮食护理 研究认为急性上消化道出血患者在活动性出血期间应禁食，血止后 1 ～ 2d 进食高维生素、高热量的流质食物，限制蛋白质及钠摄入量，禁食辛辣、坚硬、粗糙类刺激性食物，进食时还要遵循少食多餐、细嚼慢咽的原则，禁止应用咖啡、浓茶及乙醇［2］。也有研究认为急性上消化道出血患者的饮食护理应注意休克、出血量大、恶心、呕吐等情况下不要禁食，以外周静脉进行营养液补充，维持患者的水电解质平衡［3］。在出血停止24h、患者血压稳定、无呕吐症状、心率稳定、血红蛋白变化不显著后，可进食温凉的流质食物，如米汤、牛奶等。
3心理护理
肝硬化患者常意志消沉、情绪低落，而且因出血（呕血、便血），多有恐惧紧张心理，所以对肝硬化病人的心理护理十分重要。护理人员要关心理解病人，掌握病人的心理动态，及时给予心理疏导，用亲切的语言安慰病人，帮助病人消除焦虑和恐惧心理，增强战胜疾病的信心，做好患者及其家属的安慰工作，避免不良因素的刺激，使其保持安静，配合治疗，有利于止血。
4 结论
肝硬化上消化道出血患者多合并休克，死亡率高。正确及时的救治与有效护理对提高急诊抢救成功率、减少并发症、降低死亡率有着重要意义。及早建立静脉通路，及时由护理人员护送到病区。保证规范化、程序化的专业护理。上消化道大出血的的病情凶险，死亡率高，因此护理人员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特殊护理知识，如胃腔灌洗、三腔二囊管压迫止血等，，随时配合当班医生做好抢救工作[4]。
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英.内科学.5版.北京：人民卫生出版社，2000：510.
[2] 臧伟广． 探讨内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床疗效［J］．中国医药指南，2015，13（32）：80 － 81．
[3] 刘莹． 内镜下金属钛夹辅以黏膜下注射治疗急性上消化道出血37 例［J］． 中国医药指南，2013，11（8）：235 － 236．
[4]袁素琴，李宝山，欧阳雁红.治疗肝硬化上消化道出血的护理体会.中华现代护理学杂志，2004，5（1）：21- 24.
论文作者:许金星
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
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