广西壮族自治区柳州市柳江县人民医院 广西柳州 545100
【摘 要】由于上尿路结石具有较高的发病率，因此人们的健康及生活质量受到严重影响，随着医疗技术的快速发展，经皮肾镜碎石术（PCNL）在治疗上尿路结石和肾结石具有出血量少、创伤面积小、手术时间短、术后并发症少等优点，得到了广泛应用。但是，与此同时，这种手术也存在一些问题，本综述就是对经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石做一个介绍。
【关键词】经皮肾镜碎石术；肾结石；并发症；体位
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-110-02
肾结石是一种多发于青壮年人群中的泌尿系统疾病，患者多表现有腰痛、腹痛、呕吐等症状，长期可能会损害尿路，甚至引起肾脏功能下降。[1]大部分的患者腰痛的程度不一样。如果结石比较大，则不容易移动，患者主要有腰部酸胀的感觉，或在身体活动量增加时会隐隐作痛或闷闷的痛的感觉。而小结石会导致突然发生的一阵一阵的腰部和腹部刀割一样的疼痛。最近几年，随着我国的上尿路结石发病率越来越高，因此提高上尿路结石的治愈率刻不容缓，而上尿路结石的复杂性成为了上尿路结石治疗中难以解决的问题。现将治疗肾结石的研究进展综述如下。
1.碎石技术发展及趋势
经皮肾镜碎石（PCNL）术在国内已经有30多年的发展历史，这项技术已经逐步走向成熟，目前，经皮肾镜取石术已经成为治疗上尿路结石的一种有效方法。经皮肾镜碎石术（PCNL）是通过X 线或者超声对长有结石的部分进行定位，经过皮肤穿刺到肾脏后并扩张建立操作通道，将结石击碎并取出，目前已经取代了开放手术，成为治疗肾及输尿管上段结石的最优方法。[2]但在实际工作中也有很多问题。首先，手术器械价格太高，且不易维护，尤其是近年来泌尿外科在进行碎石手术时常用到的钦激光及软镜二钦激光，如果使用不小心，光纤二硬质镜很容易受到损伤，使检查时存在盲区，而对易断输尿管软镜的维护，也成为临床工作中的一大难题，同时它的广泛应用也受到了限制。
在以后的工作中，我们不能仅停留在熟练的技术上，而应该多贯彻一些微创手术的理念，尽可能使患者在手术时少受一些痛苦，这样有利于保持患者身体内环境的稳定。我们相信，随着科技的进步，更优秀的技术和设备会应用在PCNL中。通过自然通道或用高效能的体外碎石机将泌尿系结石彻底清除，为上尿路结石患者带来福音。
PCNL 的发展主要有以下几种趋势：（1）定位更准确，如何能够让穿刺达到目标肾盏，并且将穿刺风险降到最低；（2）更加优良的肾镜结合更加先进的体内碎石设备，使清石更彻底，对患者肾脏损伤更小；（3）更加微创，也就是实行无管化PCNL，为了避免PCNL 术后留置肾造瘘管给患者带来的疼痛不适和生活的不方便，在经皮肾镜术后对患者不留置肾造瘘管。在科技水平高速发展的今天，相信在今后将会有更为先进的定位穿刺技术、内镜技术、体内碎石仪器、取石设备的出现，而这些都会使肾结石的微创治疗将更加安全、更为有效，推动治疗手段和方法更加科学化、人性化和治疗的彻底化，造福于患者。
2.PCNL 碎石技术
2.1 气压弹道碎石 原理是将压缩气体产生的能量变成机械能来实现碎石目的。当前临床主要应用经尿道输尿管镜气压弹道碎石术这种闭合性微创术式进行治疗。该方法碎石速度快，操作简单，但不能清除结石，术中可能需用取石钳取石，容易导致手术并发症的发生；结石碎片易随水流进入各个肾盏，增加了结石清除难度.[3] 硬膜外麻醉后，将长有结石位的部位截取下来，通过输尿管镜观察，进行常规逆行患侧进行输尿管插管，在手术中的人工肾积水，是由持续灌注的高压生理盐水建立的，因此肾盂里面与生理盐水连接的5F输尿管导管不能拿出来，人工肾积水的作用是对长有结石的肾进行穿刺造瘘，也可以防止手术中的一些碎石落到输尿管中。为了全面了解肾脏的大小，积水量和结石的大小[4-5]，选择合适穿刺点，首先要进行超声检查。再将患者改为俯卧位，上腹下面垫枕头，头、胸和双腿处于低位，腰和背保持轻微的弓状，使肾脏的位置固定住[6]。穿刺点一般选择在第11根肋骨和第12根肋骨的肩胛下线之间。长有结石的患肾的集合系统是用18G肾穿刺针穿刺，穿刺针穿刺到目的地后，拔出穿刺针的针芯会发现，针鞘处有尿液流出[7]。如果经皮肾镜气压弹道碎石治疗肾结石手术失败，可配合体外冲击波碎石治疗，显著提升复杂肾结石的治愈率 [8]。如肾功能极差，应尽早给予开放手术[9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.并发症的防治
3.1出血
PCNL最常见的并发症是出血。肾出血是PCNL 最重要的并发症，并发出血输血率在1%～ 10%。手术中出血主要是选择的穿刺位置不合适而引起血管损伤；手术后出血是损伤小动脉后，其形成的假性动脉瘤或动静脉瘘引起的。目前比较得到大家认可的出血原因有穿刺针损伤肾段动脉；肾实质、盏颈在镜体摆动时破损；合并感染；肾功能不全等。如果出血很少，不影响手术，可以在手术后用气囊导管压迫夹闭的肾造屡管，大部分可以自身止血。对常规方法如局部压迫、夹闭肾造瘘管等处理后无法止血者，应行肾动脉栓塞术止血。[10]如果在手术中有大量出血，应该立即将手术停止，用气囊导管压迫夹闭的导管，必要时应采取输血措施，用保守治疗的方法效果不太好的患者要对肾动脉进行造影检查，出血严重的患者进行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。PCNL 术后严重出血采用保守方法处理难以止血，应尽可能采用超选择性介入栓塞治疗。[11]
3.2感染
PCNL 术后细菌性败血症休克发生率为0．25%～ 1%。[12]研究认为造成炎症发生率上升的因素有：尿路感染、结石太大，长时间进行手术并且在手术过程中中灌注的压力过高等。为防止这些感染的发生，手术前应该严格控制感染源，有效的控制手术时间，在肾盂内灌注的压力不要太高等。
4.PCNL手术体位
PCNL手术体位从最初的俯卧位扩展到仰卧位、侧卧位，并经历了多种 PCNL 手术体位的改良。俯卧位、仰卧位和侧卧位PCNL具有确切的可行性和安全性，改良手术体位更提供了同时顺行 PCNL和逆行尿路内镜的操作，不同程度上提升了碎石的成效。不同手术体位提供的穿刺面、穿刺角度及深度不同，熟悉肾脏、毗邻脏器解剖和相应体位的解剖变化有助于加深对各种体位穿刺技巧的掌握，缩减学习曲线；[13]而需要指出的是，各种体位及改良体位PCNL 的熟练掌握均需要一定PCNL 操作和积累。随着PCNL 技术的越渐成熟和穿刺定位、碎石器械的发展，体位的限制作用可能会逐渐减弱。然而，充分认识不同PCNL 体位的穿刺特点能为手术体位的合理选择和进一步体位改良提供依据。
参考文献：
[1]李武学，赵兴华，许长宝，等，输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J]．山东医药，2014，545（06）：92-93．
[2]侬智虎，姚孝奎，乐立虎．经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的临床观察[J]．中国社区医师，2014，30（30）：85-86．
[3]祝文全．输尿管软镜和经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床效果探析[J]．深圳中西医结合杂志，2014，24（11）：125 －126．
[4]高新，周铁，萧翠兰，等．单用超声引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术．临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：10～12.
[5]黄健，许可慰，郭正辉.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J]．中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：15-18．
[6]李道兵，罗旭，付逆等．截石位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨（附 36例报告）[J]．中国内镜杂志，2011，17（9）：988-992．
[7]潘铁军，彭健，叶章群，等.肋悬空仰卧位体位的建立及在经皮肾镜碎石术中的临床研究[J].临床外科杂志，2010，18（9）：619-621.
[8]苑晓峰.线丽华.杨磊.赵海兰经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床疗效观察［J］.临床合理用药杂志.2015，8（7）：120-121.
[9]张栩亮，权伟合，李虎宜等．经皮肾镜碎石术治疗肾结石两种碎石方式的疗效与安全性［J］．职业与健康，2011，27（22）：2653－2655.
[10]Millard WW 2nd，Jellison FC，Tenggardjaja C，et al． Hemostatic sandwich to control percutaneous nephrolithotomy tract bleeding［J］．J Endourol，2010，24（9）：1415-1419．
[11]汪金荣，何乐业，蒋先镇，等． 微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗［J］．中国内镜杂志，2008，14（1）：22-25.
[12]孟然，王雷． 经皮肾镜取石术合并严重感染22 例临床分析［J］．中国综合临床，2012，28（7）：753-755．
[13]Li H，Chen Y，Liu C，et al． Construction of a three-dimensionalmodel of renal stones：comprehensive planning for percutaneous nephrolithotomy
论文作者:韦会海
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/25
标签：碎石论文; 结石论文; 肾结石论文; 手术论文; 体位论文; 输尿管论文; 患者论文; 《系统医学》2016年1期论文;