哈尔滨市第五医院麻醉科 150040
摘要：目的：于硬膜外注入小剂量地佐辛超前镇痛对老年病人胆囊切除手术术后镇痛效果及应激反应的变化观察，希望为广大老年手术患者术后镇痛的选择提供新的路径。方法：哈尔滨市第五医院40例胆囊结石择期实施胆囊切除手术的老年病人，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，通过随机的方法等分成两组，Ⅰ组、Ⅱ组患者分别于术前1h、术后1h、术后24h、术后72h四个时间点采取静脉血并化验C反应蛋白（CRP），白介素--6（IL--6）含量。结果 通过实验可见患者静止和活动时Ⅱ组VAS 评分较Ⅰ组低，两组间比较有明显差异。第一次按压自控硬膜外镇痛泵的时间Ⅱ组较Ⅰ组略延后，两组组间比较有明显差别；按压自控硬膜外镇痛泵次数Ⅱ组较Ⅰ组略少，两组间比较有明显差别，自控硬膜外镇痛泵镇痛药的用量Ⅱ组较Ⅰ组明显减少，且Ⅱ组较Ⅰ组地佐辛术后72h用量有极大差别。Ⅰ组比Ⅱ组血中因子含量的数值幅度变化大，两组间比较有统计学意义。结论：（1）通过实验观察超前镇痛在应用小剂量地佐辛于硬膜外间隙阻滞麻醉时，是能够减弱术后患者的疼痛，并且术后镇痛效果是有所增强（2）超前镇痛在应用小剂量地佐辛于硬膜外间隙阻滞麻醉是能够比较好的减轻免疫抑制的，且能有效减轻患者术中、术后伤害性刺激所产生的应激反应。
关键词：硬膜外；超前镇痛；地佐辛；自控硬膜外镇痛；CRP；IL--6
目前镇痛领域的超前镇痛是大家比较关注的课题，大量动物实验已证实在机体未受到有害刺激之前给予镇痛治疗，可减明显减轻伤害后疼痛程度，这为以后临床提供了依据，本实验拟通过观察自控泵（PCEA）使用与副反应情况、术后模拟疼痛评分及血中细胞因子CRP，IL－6；变化的量，对超前镇痛的术后老年患者镇痛效果、抗应激反应抑制、对免疫功能的影响等多方面问题研究。
材料与方法
1.病例选择与分组
哈尔滨市第五医院40例胆囊结实择期实施胆囊切除手术的老年病人，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄65-80岁，男22例，女18例，体重49-78kg，所有病人术前血常规正常，无免疫系统疾患和心肝肾功能障碍。无硬脊膜外阻滞禁忌症。随机等分成两组每组20人：Ⅰ组是术后自控镇痛组、Ⅱ组是超前自控镇痛组。手术和麻醉人员基本固定。
2.麻醉镇痛方法
2.1 术前准备：除常规准备外向患者解释如何使用视觉模拟评分评价疼痛并介绍PCEA正确的使用方法，并尽量缓解患者心理应激程度。
2.2 常规诱导麻醉
2.3 镇痛方法：患者在无硬膜外麻醉禁忌症下行T7～8 椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，留置硬膜外导管做镇痛用。四组硬膜外穿刺均由有经验的麻醉医师操作，一切正常后方可选用。自控镇痛药物配方：0.2%罗派卡因20ml 地佐辛10mg 制成100ml的混合液，负荷剂量5ml，PCA量3ml，背景输注量2ml/h，锁定时间15min。
3 术后随访与监测：在术后48小时内的随访过程中，与患者沟通并记录累积的镇痛药物总量，患者要求的镇痛药量以及患者静息和活动下的VAS评分（O一10）以及BCS评分、Ramsay评分。每天至少1-2次评估并记录副作用：呼吸抑制的发生率；低血压的发生率；恶心呕吐的发生率；瘤痒的发生率。同时密切关注患者第一次肛门排气时间并记录。
3.1 循环和呼吸参数 术中使用无创伤监护仪连续监测四组患者的MAP和SPO2，同时记录Ⅰ组与Ⅱ组麻醉前至手术结束四个不同时间MAP和SPO2的变化情况。
3.2 采用视觉模拟疼痛评分（VAS）于术后1h、24h、72h 记录Ⅰ组 Ⅱ组VAS 评分，
3.3 术后观察并记录Ⅰ组、Ⅱ组记录头晕、瘙痒、精神症状呕吐、等副作用。因部分患者留置导尿管，故未观察尿潴留情况。
4.血液样本采集与测量
4.1血样的采集与处理 Ⅰ组与Ⅱ组患者均在足背静脉穿刺采血，采血时间分为四个时间点术前1h（T0）、术后1h（T1）、术后24h（T2）和72 h（T3），采血量为3ml，，采后分别置于预冷的抗凝（3mlEDTA）试管中即刻离心，分离血浆，-70℃冰柜中保存（10周内）待集中测定。
4.3 IL-6的测定：酶联免疫吸附法测定，ELISA以酶作为标记物、同时以抗体和抗原之间免疫结合反应为基础的固相吸附测定方法。本实验中在测定时，将纯化的抗体包被在微孔板上，制成固相载体，往包被抗体的微孔中依次加入标本或标准品、生物素化的抗体、HRP标记的亲和素或过氧化物酶联物，反应后冲洗掉未结合的部分，再加入底物反应，底物在酶的作用下变为蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。表达的颜色的越深样品浓度越高，颜色浅则浓度低。通过待侧样本吸光度与标准品的吸光度比较得出样本的浓度。
5.统计学分析
实验数据以均数士标准差（x ±S）表示，统计学处理采用SPSS11.5 for windows 软件包，根据数据采集的不同方法及统计学处理的不同要求，组内采用配对q检验，组间采用两样本均数t 检验，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著差异。
结果
1.Ⅰ组、Ⅱ组一般资料比较
两组患者的性别、年龄、体重、术前白细胞计数和手术麻醉时间无显著性差异（P>0.05），两组患者围术期MAP、SPO2监测均维持平稳。MAP无明显波动，SPO2略有降低，但无统计学意义，，两组间比较未见明显差异（P>0.05）。
2.Ⅰ组、Ⅱ组围术期镇痛效果比较
2.1VAS评分
术后1h评分：无论静止或活动时VAS 评分均在2 分内，两组间比较未见明显差异（P>0.05）。术后24h评分：两组VAS 评分较术后1h 轻微提高，但两组患者均未出现疼痛难忍（VAS>5）的情况。静止和活动时两组间比较有明显差异（P<0.05）。术后72h评分：无论静止或活动VAS评分，两组间比较均未见明显差异（P>0.05）。
2.2PCEA使用情况 PCEA首次按压时间：Ⅰ组首次按压时间为4.41±0.76h，Ⅱ组首次按压时间为5.24±0.98h，Ⅱ组首次按压时间明显比Ⅰ组延后，两组间比较有明显差异（P<0.05）。Ⅰ组PCEA 按压次数18.60±5.04，Ⅱ组PCEA 按压次数14.5±3.20，Ⅱ组按压次次数比Ⅰ组要少，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。镇痛药的用量：Ⅰ组镇痛药地佐辛用量6.92±3.08，Ⅱ组镇痛药地佐辛用量4.66±2.78，Ⅱ组镇痛药用量比于Ⅰ组少，两组间比较极大显著性差异（P<0.01）。
3. 副作用
Ⅰ、Ⅱ组术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒和精神症状，其中仅Ⅰ组20 例中有一例患者出现轻微恶心。呕吐、皮肤、瘙痒和精神症状的发生率均为0。Ⅰ组、Ⅱ组术后排气时间分别为29.40±6.48h和28.70±7.36h。两组间比较无明显差异。
4. Ⅰ、Ⅱ组围术期血中细胞因子含量变化比较
Ⅰ组与Ⅱ组组内术后患者血中IL-6含量与术前比较逐渐升高，术后1h降至最高峰，72h逐渐恢复至术前水平。Ⅰ组与Ⅱ组组间比较，术后患者血中IL-6含量Ⅱ组变化幅度明显小于Ⅰ组，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。Ⅰ组与Ⅱ组组内比较，术后患者血中CRP含量与术前比较逐渐升高，术后24h达最高值，随后逐渐下降，72h基本恢复至术前水平。Ⅰ组与Ⅱ组组间比较，术后患者血中CRP含量Ⅱ组变化幅度明显小于Ⅰ组，两组间比较有显著性差异。
讨论
临床研究中发现，手术前经静脉或硬膜外预注吗啡、芬太尼、氯胺酮等药品能减轻术后镇痛药的用量，或虽不减少术后镇痛药的用量，但能提高痛阈值或减少术后疼痛的程度[1]。本实验通过了硬脊膜外腔超前镇痛与术后镇痛的临床镇痛效果、不良反应和对免疫功能的影响比较。
1.超前镇痛的术后镇痛效果和不良反应
1.1 VAS 评分 对照组（术后自控镇痛）术后24hVAS 镇痛评分明显不如实验组（超前自控镇痛），两组间比较有统计学意义（P<0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并且实验组术后三个时间点的VAS都不大于5分，未见明显强烈疼痛（VAS>5）情况发生。这与手术前注入阵痛药有直接的关系且与超前镇痛的作用机理相符合。近年来随着医学科技不断发展与研究，发现术后疼痛形成与中枢敏感化有直接关系[2]，因此提出了防止中枢敏感化形成的超前镇痛新概念。超前镇痛即在术前对伤害性感受加以阻滞，阻止外周感受器向中枢感受器的传导损害信息而达到术后止疼或减轻疼痛的目的[3]。阻滞外周炎症组织产生损害性刺激传递，消弱中枢敏感化程度，并保持长时间的组织影响炎性反应，，从而达到术后镇痛的效果产生超前镇痛[4，5]。通过对中枢敏感化与外周敏感化的机制路径不断认识，我们会发掘出更多的镇痛方法为广大患者解除术后痛苦。
两组病人术后尚未达对于疼痛无感觉的地步，其主要原因是疼痛的产生的多元化，其中主要的原因是手术对人体产生的双相损害作用[6]。手术疼痛可以分为两个阶段：第一个始阶段是手术对机体组织的损害所产生持续性传入中枢信号，第二个阶段是手术创面的愈合引起炎症反应阶段[7]。所以要想达到术后无痛的目的就必须阻滞所有损害性的神经传入。
1.2镇痛药与镇痛的用量 文献报道，肌内注射5mg或 10mg地佐辛在4一5h内疗效显著好于安慰剂，吗啡在lh内疗效明显不及地佐辛.呼吸抑制作用方面，相同治疗剂量佐辛也明显轻于吗啡呼吸抑制临床观察地佐辛更加受到病人的欢迎；且随剂量增加，满意度也增高。局麻药与地佐辛联合伍用，有协同和相加作用，有益于术后患者的早期活动，以减少单个药物的用量和不良反，本实验中虽然副反应发生率较低，但临床工作中应引起麻醉医师的足够重视，合理的选择麻醉药物。
较少的术后镇痛药达到了减轻术后疼痛的目的，其主要原因是术前实施超前镇痛所产生的作用。因此本实验于术前硬膜外应用低剂量地佐辛，目的是防止脊髓对伤害性刺激的传入，从而，降低中枢兴奋性，来阻止手术刺激所产生的中枢致敏作用[8]，降低术后炎症痛的形成与发展[9]。地佐辛用于硬膜外超前镇痛的效果得到了患者满意认同 [3，4]。通过实验可见术后镇痛的效果不如硬膜外腔超前镇痛效果理想。
1.3 不良反应 通过术后随访两组患者观察到低血压、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸困难等并发症的发生率都较低。40 例行手术病人中只有1 例病人发生了术后恶心的现象。这可能与术中手术牵拉内脏、术前禁食时间和长时间的硬膜外阻滞等因素有关。
2.在应激免疫方面
目前研究认为：外科的手术和麻醉刺激都会引起中枢敏化[10]，显著改变宿主免疫功能，使免疫功能发生异常。在受到外界刺激时免疫系统为保护机体而产生大量细胞因子是，并为体液免疫的传入与传出支中起作用，在传入方面其调节淋巴细胞与其它细胞的分化生长，从而达到增强或抑制应答反应发生，在传出支中其能提高炎症细胞与非炎症细胞的机能，由此可见细胞因子既能调节淋巴细胞的功能，同时能增强炎症细胞对异物排除及吞噬的活性能力。细胞因子不但可以单独发挥对机体的作用，更主要是通过细胞因子间的相互诱生，在免疫反应中发挥作用[81]。
目前研究所发现细胞因子是免疫细胞及炎症反应中调节的信号。60~70年代的早期研究认为大多数细胞因子具有促炎症效应，称促炎性细胞因子，主要是IL-1、IL-6、IL-2、II-8、TNF-等[11]。
本研究结果显示：Ⅰ组（对照组）与Ⅱ组（实验组）患者在接受手术后血细胞中IL-6含量均较术升高，而两组血细胞中CRP含量也较术升高。提示：两组患者术后均存在一定程度和一定时间的免疫抑制。应激反应程度与免疫抑制程度密切相关，免疫抑制持续时间越长，IL-6及升高愈大。两组中Ⅱ组IL-6变化幅度小于Ⅰ组，表明Ⅱ组术后免疫抑制明显减弱小，提示术前应用地佐辛作硬膜外超前镇痛可减轻免疫抑制作用，并有减轻术后炎症反应的效能。IL-6水平大幅度提高，且明显高于麻醉前体内IL-6水平，表明手术创伤和术后疼痛刺激激发了IL-6产生；提示IL-6与术中、术后应激反应强度和持续时间相关，可作为识别维持机体内环境稳定的敏感指标。
CRP能够反映手术的应激程度，组织损伤程度与CRP浓度的高低呈正比。血浆CRP含量可很好地反映手术组织损伤程度和术后感染情况，并能反映机体的应激状态。在受到外界损害时CRP的含量迅猛升高，当机体稳定且好转时又迅速回落至正常水平。本课题中，所有病人术后均无感染发生，然而病人术后血浆中CRP含量与术前比较明显逐渐升高，术后24h到达峰值，此后逐渐下降，72h基本恢复至术前水平。提示其术后CRP升高为手术创伤、组织损伤和应激反应所致。从整个术后CRP升高幅度Ⅰ组比Ⅱ组波动更明显。证实硬膜外地佐辛超前镇痛能减弱术后应激反应。因此CRP含量可以体现应激反应的大小。
各家在麻醉方法、麻醉镇痛药物对血中因子的影响观点不尽相同，临床研究尚有待进一步积累和深入研究。
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论文作者:夏尊萍,徐永生,武振庞
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：术后论文; 患者论文; 两组论文; 超前论文; 术前论文; 免疫论文; 评分论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;