农民工医疗保险在统筹地区实施的可行性分析，本文主要内容关键词为：农民工论文,医疗保险论文,可行性分析论文,地区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
随着我国工业化和城市化加速，农村剩余劳动力增多，城镇发展对廉价劳动力的需求增加，户籍影响逐步弱化等因素综合的作用，农村人口大量快速向城镇转移。目前，农村人口约有9300万人进城务工，且每年以近1000万人的速度增长[1-2]，已成为一个数量庞大的社会群体。该人群正处于城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗的政策缺口，医疗服务缺乏基本保障。
农民工作为医疗保障处于弱势状态的群体，经济条件薄弱、人员数量庞大，他们参保将对其所在统筹地区的经济、社会、政治环境产生较大的影响。为了确保农民工医疗保障政策的顺利有效实施，并兼顾当地社会经济的发展，有必要对政策的优势、风险、成本、障碍等因素进行可行性分析。Stakeholder分析是政策可行性分析中常用的一种方法，本文试图采用Stakeholder分析方法对农民工纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称医保）的政策在统筹地区的运行情况进行前期评价和预测。通过确定在该政策中可能获得较大利益关系的单位和人群，并对他们的利益、资源、资源的调用能力以及立场进行判断分析，以便制定相应对策。
2 研究方法
Stakeholder分析主要研究对象是对某政策存在重要负面或正面利益影响的集团。某政策出台往往会牵涉相关集团（如某类人群、团体、机构）的利益，导致各集团利益增强或受损，由此他们会对该政策的制定、执行、监管产生正面或负面影响，甚至通过干预改变政策的预期结果[3]。因此，在政策制定前，要明确这些集团的利益、所能动用的资源、动用资源影响政策的能力，然后，采取积极的行动去平衡各集团的利益或调整原政策，以减少实施阻力，达到预期目标。
分析过程主要包括5步：确定与政策相关的利益集团、分析政策对集团的影响（即集团利益，包括正面和负面）、判断集团的资源及动用资源的能力、判断集团的立场、推算集团立场和调动资源能力的相关指标（如表1所示）。在本方法的应用中有2项改进之处：第一，对动用资源的能力和立场进行评分量化。以往通常对能力立场只进行分级，在本次分析中，将动用资源的能力P和立场S分级后，对P在0～1之间赋予了权重，对S在-3～+3之间赋值。第二，增加了推算集团立场与动用资源的综合实力的步骤。C表示某一集团立场与动用资源的综合实力，T表示各集团立场与动用资源的综合实力。试用以下公式推算：假设第i集团在支持该政策时动用资源的能力得分：
，第i集团反对该政策时动用资源的综合能力得分：
，则各集团在支持该政策时动用资源的综合能力总分：
，各集团在反对该政策时动用资源的综合能力总分：
。这2处改进主要是对能力、立场、某立场下的综合能力等指标进行量化，以便于决策者以直观的方式得出结论。改进以后的不足主要是该方法的主观程度仍比较强，建议在赋值环节应用德尔菲法，综合众专家的意见，加强该研究方法的科学性。
表1 统筹地区农民工参保的可行性分析
3 政策分析
通过以上推算结果，支持与反对力量相当，他们动用资源的能力总分分别为4.65和—4.50，提示在当前状况下农民工医保政策在统筹地区实施没有明显的优势。如图1所示，某集团在支持或反对政府时动用资源的能力分偏离y轴越远，表明该集团立场与动用资源的综合实力越强，改变政策目标和结果的可能性越大。
图1 立场与动用资源的综合实力状况
持反对意见最强烈的集团有：当地政府和未参保企业，它们动用资源的能力得分均小于-1；其次为外来务工人员，其动用资源的能力得分在-1～0.5之间；再次是地方医保机构、医疗供方、已参保企业和已参保人群，它们动用资源的能力得分均在-0.50～0之间。持支持观点的得分相对集中，分值大于0.50的有4个：地方医保机构、外来务工人员、当地政府和医疗供方；分值在0～0.50之间的有3个；已参保单位、已参保人群和未参保企业。以下针对各集团的立场倾向进行如下分析。
3.1 正规组织的积极性有待于调动
如图1所示，反对力量的主要来源是当地政府和未参保企业，它们动用资源的能力得分均小于-1。我国经济水平发展不平衡，部分地区经济建设的主要措施是兴办外资企业，尤其是通过廉价的劳动力或以不健全、不完善的税收、土地和社会保障政策，来吸引国外、港台投资。如果农民工参加医疗保险，则会提高劳动力价格，增加企业成本，降低企业投资积极性。因此，地方政府为了本地建设，增加地方财政收入，很可能对农民工医保政策持消极态度或抵制心理。部分企业为了自身的利润，会采取拖延缴费、谎报员工人数、频繁更换员工，甚至转移资本到其他地区等消极行为来抵制该政策。
3.2 农民工对参加医保持迟疑态度
农民工固然希望拥有和城镇职工相同的权益，享受医保，降低重大疾病损失。但是，依据客观和主观条件，在当前一段时间，农民工整体要求参保的局势尚未形成。首先，医保还未成为农民工的首要需求。从生存层面，农民工需求从大到小依次为就业、意外伤害保障、大病医疗保障、养老保障[4]。因此，在劳动力供大于求的买方市场，农民工由于经济所迫，首先选择的是获得工作、维持生计。为此他们会主动放弃其他权益，甚至会认为医保是寻找工作的负面因素。第二，缺乏医保意识。由于农民工普遍文化层次较低，维权意识淡薄，在能够争取到医保权益或权益受到侵犯的情况下，他们往往选择消极坐等的态度。第三，对医保缺乏信任。由于信息不对称，他们对医保的合理性、合法性、可行性、稳定性、福利性都没有充分认识，可能导致他们对该政策存在疑惑心理。最后，由于他们工作的流动性、前途的不确定性，他们会担心保险关系给地域迁移或更换工作带来障碍。
3.3 地方医保机构、已参保人群及用人单位客观上需要大量农民工纳入医保
从保险理论上分析，依据大数法则，医保需要扩面，以增强基金的稳定性。从流行病学理论上分析，依据大数法则，医保需要扩面，以增强基金的稳定性。从流行病理论分析，进城务工人群的年龄结构轻、疾病风险低、医疗费用支出较少。而已参保人群大多数是城镇人口，其年龄结构偏大、疾病风险较高、医疗费用支出大。所以，将农民工纳入医保有利于平衡基金收支，化解城镇居民的疾病风险。根据这些理论分析，该政策也有利于医保机构业务进一步开展。因此，医保机构往往会采取积极的态度。只是迫于地方政府压力或当地企业经营状况总体不佳、缴费难度较大的情况下，才会采取消极态度。
3.4 农民工参加医保对卫生部门正面效应明显，但有些政策还需要进一步协调
医院倾向于支持农民工纳入医保。当医保的共济机制能够为农民工分担疾病损失时，他们就医的可能性会增加，尤其是农民工住院率的提高，有利于增加医院收入。但是，在农民工医保与合作医疗的衔接问题上，有待于同卫生行政部门进行协商。城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗分属于劳动保障部门和卫生部门主管。新型农村合作医疗是国家推行的保障农村居民大病医疗的主要形式，目标人群主要为常住农村居民。该制度正处于试点阶段，通过总结经验会快速向全国农村推广。在城市，多层次医保体系框架初步建立，正研究探索职工以外的城镇人群（如灵活就业人员、职工家属、大学生等）的医保办法。近期2种保障方式的覆盖人群还未重合，农民工是否参加合作医疗以及2种保障方式如何衔接等问题暂时还未凸现。但是，随着农村常住居民的医保的逐步解决，城镇医保制度进一步完善，城乡保险关系衔接、参保对象界定、待遇转移、费用支付等问题会日益明显。
4 政策建议
根据以上分析，针对立场与动用资源的综合实力不同的集团，相应的分配物资和精力，采取适宜策略，有助于以更高效、节省的方式确保政策实施。首先，根据立场与动用资源的综合实力得分将集团分类。如表2所示，主要有7类：主要反对方、一般反对方、次要反对方、中立方、次要支持方、一般支持方、主要支持方。然后，针对不同类型的集团采取相应的对策。针对主要利益方、一般利益方、次要利益方，给予不同的重视程度，用“＋”的个数表示采取对策的积极程度，据此来配备实行对策所需的人、财、物。根据这种思路，提出以下对策建议：
表2 集团分类及对策倾向分析
4.1 正确处理劳动力成本问题是顺利推行农民工医保政策的关键
针对地方政府、地方企业以及农民工，他们的顾虑集中在劳动力成本的问题上，其主要原因是担心丧失低成本的优势。这个问题需要在观念上和政策上同步解决。
首先，树立科学的发展观是从根本上改变地方政府立场的关键。以人为本的发展观要求我们必须尊重和维护农民工的基本权益。我国是一个制造业大国，廉价的劳动力吸引了许多外商来华投资。但是，通过抑制社会保险的发展，牺牲国民的基本权益来获取外来资本，是一种不人道的短期行为，违背了社会发展的初衷，从长远利益的角度看这样只会阻碍社会进步和生产力发展。单纯依赖廉价劳动力发展起来的制造企业只会成为复制国外产品的简易加工厂，依靠这种途径也不可能实现企业长远效益。因此，地方政府创造引资优势的途径应该是发展科技，将人力成本优势转化为技术优势，而不是阻碍社会保险。其次，医疗保险扩面是减少政策阻力的有效途径。扩面和平衡劳动力成本差异是相辅相成的2个方面。只有扩大医保覆盖范围，实施全民医保，完善各省、市、自治区的医保制度，才有利于形成国内统一的劳动力价格，建立公平的企业竞争环境。在这种情况下，劳动力区域间价格差异才不成为企业选择厂址的首要标准，促使企业更加注重人才管理、产品质量、技术研发、市场开发，进入良性发展的轨道。只有这样，劳动力竞争的优势才会由单纯的劳动力价格决定，转化为由技能、品质、知识、成本等综合因素共同决定。
4.2 注重农民工医保管理办法的合理性
必须依据人口结构、流行病学特征、经济条件等客观情况，制定科学、合理、可行的农民工参保办法。
4.2.1 根据流动人群的人口学和流行病特征，农民工医疗保险应该以保障重大疾病为主。首先，流动人群年龄结构轻。根据1990年全国迁移人口年龄结构特征分析，流动人口以15～34岁年龄段最为集中，在迁入人口中比重占到66.00%～97.00%，在迁出人口中比重占到66.10%[1]。第二，流动人群患病率较低。由于缺乏农民工的相关数据，暂用15～34岁年龄段农村人口代替农村流动人口来做说明，1998年第二次国家卫生服务调查分析报告显示：15～34岁年龄段人群两周患病率普遍低于其他年龄段人群。第三，流动人群难以抵御重大疾病风险。根据1998年第二次国家卫生服务调查分析报告：全国15～34岁年龄段人群年住院率低于45岁以上的人群，但并不低于5～14岁、35～44岁年龄段人群；农村人口与城市人口住院没有明显区别。但是，横向比较住院医疗费用个人负担比例，农村人口远远高于城市人口。因此，针对农民工年龄结构轻、患病率低的特征，建议门诊普通疾病不纳入支付范围，鉴于他们经济条件薄弱难以抵御重大疾病风险，客观需要集中资金重点解决大病医保。
4.2.2 为了降低农民工和用人企业负担，建议制定较低的缴费基数和费率标准。首先，农民工普遍经济条件较差。他们属于低收入人群，月平均工资只有300～500元[4]。如果按社平工资60.00%作为缴费基数，其数额也远高于农民工的实际工资，再加上过高的费率，农民工将难以承受。其次，我国企业正处于改革和发展初期，其经济承受能力欠佳。尤其是许多中小民营企业处于起步和发展阶段，如果这时企业负担过重，会严重影响其发展速度和发展后劲。如果企业员工参加社会保险中的养老、医疗、工伤、生育、失业五险，则单位至少要承担社平工资的27.00%。因此，建议制定较低的缴费基数和费率，以确保按照低标准将其纳入医保。
4.2.3 适应农民工的流动性，社会保险服务管理要提升到更高的层面。农民工在用人单位之间、城乡之间、省内、省际的频繁迁移，给医疗保险管理技术、管理方法和硬件设备等提出挑战。针对异地就医，要求医疗保险体系网络化管理，如社保机构之间、社保机构与定点医院、药店之间要建立信息联网；针对道德风险，如信息不对称产生的医疗机构诱导需求，经济窘迫而借卡看病，则要求医保机构加强支付审核和监督稽查；针对返乡或异地迁移，在保险关系接续或中断的管理方面，应该最大程度地维护农民工的权益，减少由于服务管理不到位而给农民工造成的不必要损失。
4.3 要建立和完善农民工医保的配套政策措施
当前，首要的任务是落实和解决农民工的工资问题。农民工离开了土地保障，工资是其在城镇生活惟一的经济来源。如果工资得不到落实，农民工将失去缴费的能力。依据社会保险权利和义务对等原则，他们也将最终失去医保的权利。因此，解决农民工就业，保证其工资按时足额发放，是建立农民工医保的必要配套措施。第二是户籍改革问题。户籍制度是过去计划经济的产物。通过实行这项制度人为地将人力、生产要素、产品以及教育、福利、社会保险等相关制度按照城镇和农村划分，农民工也因此被排除在城镇医保制度外，形成社会保障的二元格局。从社会全局的发展角度考虑，除推进城镇化，减少农民数量，解决三农问题，消除社会保障的二元现象外，必须改革户籍制度。第三，与卫生部门的协调问题。城镇医保和新型农村合作医疗属于劳动保障部门和卫生部门主管，他们有共同的目标：通过互助共济机制，减少疾病损失，保障健康权益。随着我国政府对城乡居民医保的高度重视，医保事业会快速发展起来，农民工会成为2种保障方式协调的焦点。这些都需要通过国家统筹规划，部门共同协商解决。
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