苏静 胡宏 许芳
（绵阳市中心医院 血液科 四川 绵阳621000）
【摘要】目的 观察应用甲泼尼龙联合血浆置换（plasma exchange，PE）抢救重症蜂蜇伤患者的临床疗效。方法 回顾性分析我院2014年收治的6 例重症蜂蜇伤患者，应用甲泼尼龙联合血浆置换的方法进行抢救性治疗，观察治疗前后患者的常规、生化指标。结果 6 例患者经过治疗后各项指标明显改善，均好转出院，无一例死亡。结论 甲泼尼龙联合血浆置换是抢救重症蜂蜇伤患者行之有效的方法。
【关键词】甲泼尼龙；血浆置换；重症蜂蜇伤
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0065-02
Clinical Observation of Methylprednisolone Combined with Plasma Exchange in the Treatment of Bee Stings Su Jing，Hu Hong，XuFang.(Department of Hematology，Mianyang Central Hospital,Mianyang，Sichuan 621000,China)Abstract:Objective To observe clinical curative effects of methylprednisolone combined with plasma exchange in the treatmentof bee sting rescue. Methods With retrospective study,6severe bee sting patients were treated by methylprednisolone combinedwith plasma exchange in 2014.Clinical manifestations were analyzed, routine and biochemical indexes were tested before and aftertreatment. Results After treatment，the routine and biochemical indexes of 6 patients were significantly improved，they were allrecovered. Conclusion Methylprednisolone combined with plasma exchange in the treatment of bee sting is effective.
Key words:Methylprednisolone;Plasma exchange;Severe bee sting
蜂蜇伤好发于山区，夏秋季节常见。蜂毒尤以野生黄蜂为代表，毒性大，被蜇伤后轻者仅表现为局部红肿热痛、瘙痒，数小时后可自行消退，重者可出现血管内溶血、弥散性血管内凝血、急性肾损伤、心肌损害、横纹肌溶解、神经系统损害、过敏性休克、急性喉头水肿、呼吸衰竭等危及生命的中毒症状。重症蜂蜇伤系内科危急重症之一，我院近年来针对重症蜂蜇伤患者开展了甲泼尼龙联合血浆置换治疗，快速去除毒素，改善症状，挽救生命，取得了满意疗效，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料：回顾性选取我院2014 年收治的6 例重症蜂蜇伤患者，其中男性2 例，女性4 例，年龄42-63 岁，平均53.4 岁。所选患者均在野外活动时被蜂群蜇伤十几处至几十处不等，蜇伤部位多系头、脸、颈及四肢暴露部位，于蜇伤后3-12 小时急诊送入我科，就诊平均时间10.6 小时，平均住院13.5 天。
1.2 临床表现：6 例患者入院时均为急性重病容，睑结膜苍白，皮肤、巩膜黄染，蜇伤部位红肿、触痛明显，伴局部皮肤坏死，解深酱油色小便，其中2 例患者尿量减少、皮肤黏膜多发瘀斑，1 例患者胸闷、气紧、呼吸困难、双下肢水肿，3 例患者出现高热。实验室检提示：尿蛋白+~+++，隐血+~+++，尿红细胞+~++，尿糖+~++，血常规提示白细胞增高，血红蛋白下降，网织红细胞升高，凝血功能提示凝血时间明显延长，各项生化指标出现不同程度异常。
1.3 治疗方法
1.3.1 6 例患者入院后均进行了一般性治疗：1）局部处理：剔除毛发，充分暴露被蜇伤部位，尽量用镊子拔出毒刺，局部消毒后将季德胜蛇药碾碎混合醋后外敷，同时止痛对症。2）全身治疗：给予甲泼尼龙80mg 注入0，9% 氯化钠注射液中 bid 静脉滴注，应用5-7 天后逐渐减量，口服季德胜蛇药，同时吸氧、抗感染、保肝、碱化尿液、利尿、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡、改善凝血功能，密切观察神志状况、出血倾向、尿液颜色、尿量，动态监测血常规、肝功、肾功、心肌标记物、脑利钠肽前体，及时成份输血。
1.3.2 在有充分新鲜冰冻血浆的前提下尽早行血浆置换：应用美国Baxter 公司生产的COBE SPECTRA 血细胞分离机，选择TPE程序，采用双针模式，用枸橼酸纳及0.9% 氯化钠注射液预充管道，排出空气，输入患者身高、体重、红细胞压积，据肾功、尿量、水肿程度选择置换液与置换血浆百分比，计算出患者血浆容量、置换量及时长等。置换液以新鲜冰冻血浆为主，配合聚明胶肽或20% 人血白蛋白及0.9% 氯化钠注射液。去除血浆量按照（20~40）ml/kg计算[1]，平均血浆置换量为（1510±230）ml。6 例患者中，4 例血浆置换2 次，间隔时间为24 小时；2 例血浆置换3 次，前2 次间隔24 小时，后1 次间隔48 小时，耗时198~236min。分别于治疗前后监测常规、生化指标。
1.4 统计学处理 采用SPSS21.0 软件进行分析，计量资料以 表示，P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义。
2、结果 经一般性治疗及甲泼尼龙联合血浆置换抢救性治疗后，6 例患者临床症状明显好转，各项常规、生化指标不同程度改善，且有统计学意义（表1）。在血浆置换过程中所有患者均未发生口唇及远端肢体麻木、抽搐、心律失常等枸橼酸纳不良反应和皮肤瘙痒、荨麻疹等血浆过敏反应，生命体征平稳。出院时蜇伤部位肿痛症状消失，尿色清亮，尿量正常，小便隐血阴性，皮肤、巩膜黄染消失，血红蛋白升至85g/L 以上，肾功正常，网织红细胞、肝功酶学正常或稍高。
3、讨论
蜂类属膜翅目昆虫，包括蜜蜂、胡蜂、土蜂、竹蜂、黄蜂、大黄蜂等，蜂的尾部有毒刺与毒腺相连，而毒腺能分泌和储存毒液。蜂毒是一种成分复杂的混合物，除了含大量水分外，还含有蚁酸、盐酸、组胺、神经毒碱样物质、胆碱酯酶、5- 羟色胺、缓激肽、透明质酸等[2]。毒液呈碱性，易被酸性溶液中和。毒蜂蜇人后，蜂毒迅速进入人体，在数小时到1 周，能同时或序贯发生多脏器损害，导致凝血功能障碍、溶血，能损害心肌、肾小球、肾小管，能引起变态反应，同时有神经毒性，治疗难度大[3]。据蜇伤部位、数量及个体化差异，蜂毒的作用强度及患者的临床表现各不相同，但受累脏器越多，死亡风险越大。其致毒机制可能为[4]：①影响细胞间、细胞内的信号传导；②诱导细胞凋亡；③血管内溶血作用；④神经毒素作用；⑤导致局部或全身变态反应作用；⑥降低动脉血压作用；⑦横纹肌溶解作用。另外，蜂毒对心肌损害的机制尚不确切，可能与蜂毒抑制心肌线粒体及突触的Na+-K+-ATP 酶活性有关，从而导致心肌细胞缺血、缺氧[5]。
蜂毒中含有多种酶类和炎症介质，而损伤组织也可释放酶类和炎症介质。甲泼尼龙作为肾上腺糖皮质激素，特点是与糖皮质激素受体亲和力高、起效快、作用强，且不经过肝脏代谢，副作用小。它能够抑制中性粒细胞向炎症部位聚集，能稳定溶酶体膜，收缩血管，改善血管通透性，阻止溶酶体酶及炎症化学中介物质的合成和释放，增强细胞基质的抵抗力，保护细胞膜的完整性和降低细胞膜的通透性，从而使毒素不易进入细胞内，起到保护机体的作用，可减少血液循环的T 淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞，抑制巨噬细胞对抗原的摄取和处理，促使蛋白一滑，抑制蛋白质合成，影响抗体合成，达到抗敏作用，同时稳定机体的溶酶体膜，阻止溶酶体的释放，降低外周血管阻力，改善循环阻滞，增加回心血量[1]。血浆置换系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者的异常血浆后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输回体内，从而清除体内致病因子，达到治疗疾病的目的[6]。适用于清除与血浆蛋白结合率大于60%，又不易被血液透析或血液灌流所清除的药物、毒物或其他致病因子[7]。研究显示，一个血容量的血浆置换可去除50%~70% 的毒素及其中与血浆蛋白结合的病理性血[8]，两个血容量的血浆置换能去除病理性成份85%，三个血容量的血浆置换可去除病理性成分95%。其能显著抑制急性期反应，减少心、肝、肾等重要脏器损害，被认为是快速、高效排出毒素、清除红细胞代谢产物、阻断因溶血继续加重产生的血红蛋白尿激发肾脏损害的重要治疗手段。对于重症蜂蜇伤合并多脏器功能损害的患者，早期进行连续性血浆置换治疗能持续有效的清除各种分子量的毒素，免疫分子、炎症介质、纠正酸中毒、减轻肺水肿，为抢救生命创造机会。
本组数据显示，这6 例患者应用甲泼尼龙联合血浆置换治疗后常规、生化指标较前明显改善，且有统计学意义。说明重症蜂蜇伤患者应早期行上述治疗，以快速去除蜂毒、炎症介质，提高抢救成功率，减少病死率。
综上所述，甲泼尼龙联合血浆置换治疗是抢救重症蜂蜇伤者行之有效的方法，能快速去除毒素，改善症状，保护重要脏器，挽救生命。
参考文献
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论文作者:苏静 胡宏 许芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：血浆论文; 患者论文; 蜂毒论文; 重症论文; 尼龙论文; 毒素论文; 溶酶体论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;