解放军总医院南楼呼吸科 北京海淀区 100853
【摘要】目的 探讨要点教学法在带教青年医师学习对老年患者行纤维支气管镜引导经鼻气管插管技术操作中的作用。方法 选择需要对老年患者进行纤维支气管镜引导经鼻气管插管的临床教学技术操作48例，随机分为2组，要点教学法组和常规教学法组，每组24例，操作过程中记录初次声门暴露时间、插管成功时间和插管失败例数。结果 要点教学法组初次声门暴露时间、插管成功时间均明显短于常规教学组（P<0.05），插管失败率也明显低于常规教学法组（P<0.05）。结论 要点教学法可大大提高青年医师学习对老年患者行纤维支气管镜引导经鼻气管插管技术操作的效率。
【关键词】要点教学法 纤维支气管镜 经鼻气管插管 老年
中图分类号：R 768.1 文献标识码：A
Abstract: Objective To investigate the role of the key points teaching method in the teaching on young doctors of nasotracheal intubation in older patients with the guidance of the fiberbronchoscopy. Methods 48 cases older patients were randomly divided into 2 groups, the group with the key points teaching method and the group with the conventional teaching method. The time of the initial exposure of the glottis, the time of intubation success and the number of failed cases were recorded. Results The time of the initial exposure of the glottis and the time of intubation success of the group with the key points teaching method were significantly less than the group with the conventional teaching method（P<0.05）, and the failure rate of the group with the key points teaching method were significantly lower than the group with the conventional teaching method（P<0.05）. Conclusion The key points teaching method can greatly improve the young doctors to learn the technology of nasotracheal intubation in older patients with the guidance of the fiberbronchoscopy.
Key words: the key points teaching method; fiberbronchoscopy; nasotracheal intubation; edler
机械通气是抢救老年呼吸衰竭患者重要措施，人工气道的建立是实施有创通气的先决条件。纤维支气管镜引导经鼻气管插管由于易于固定，留置时间长，便于口腔护理，适合老人呼吸衰竭患者病情较重、恢复较慢的特点[1]。作为老年呼吸科医师，经常面对并发急性呼吸衰竭的老年患者，需要掌握纤维支气管镜引导经鼻气管插管这一急救技术，然而老年患者往往因有舌后坠、粘痰阻塞等不利因素，加大了操作的难度。在带教青年医师过程中，发现采用要点教学法可大大提高他们的学习效率，使他们能够在较短的时间掌握这一技术。
资料与方法
1 病例选择 2013年10月至2015年10月老年病房住院患者48例，年龄78-99岁，其中男41例，女7例。慢阻肺22例，重症肺炎26例；神志清醒者38例，神志不清者10例。所有患者由于出现了呼吸衰竭均需建立人工气道进行机械通气，拟行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，但尚有一定留观窗口。所有患者均已签署知情同意书。呼吸衰竭诊断标准[2]为：(1) 导致急性呼吸衰竭的原因；(2) 低氧血症的临床表现；(3) 动脉血气：PaO2≤8.00 kPa和(或) PaCO2≥6.67 kPa。
2 教学分组 参加培训的均为呼吸科主治医师，均已完成纤维支气管镜检查的学习，能够独立对患者进行电子纤维支气管镜检查，同时学习了纤维支气管镜引导经鼻气管插管的知识指导和观摩上级医生进行实际操作及讲解3次以上。操作随机分为2组，每组24例。插管首先由学习医师来进行，插管不成功再由上级医师完成。实验组采用要点教学法进行带教，即在操作前强调需要注意的操作要点和在操作过程中指导青年医师注意完成这些要点，并在操作结束后对要点完成情况进行总结和梳理。对照组采用常规教学法，在上级医师给予一定指导下主要由青年医师自主进行插管操作。
3 操作过程 患者取去枕仰卧位，通过棉签探视选择较通畅的一侧鼻腔，用注射器推入2% 利多卡因注射液2～4ml进行局部表面麻醉，并用1% 麻黄素浸润棉签放入选定鼻腔以收缩鼻甲黏膜血管。给患者连接心电监护器，建立静脉注通路，若患者较烦躁，则遵医嘱给予马来酸咪达唑仑注射液1～2mg静脉注射。将内径大小合适的无菌气管套管套在纤支镜弯曲部，纤支境和气管套管外侧壁均涂抹石蜡油润滑，连接吸引器后打开光源开始插管操作。在纤支境进入过程中，可按动吸引按钮用吸引器吸出鼻腔和气道内分泌物。当纤支镜通过声门进入气管后，即将插管顺势送入，边送边观察，插管到位后拔出纤支镜，迅速将气囊充气，连接呼吸机听诊呼吸音确认无误后，用胶布在鼻头部将气管套管固定。
4 观察指标 在操作过程中，要密切监测患者的血压、心率和脉氧饱和度。记录初次声门暴露时间、插管成功时间和插管失败例数[4]。初次声门暴露时间为开始插管到初次声门暴露所需时间，插管成功时间为开始插管到最后气管插管到位所需时间，插管失败指最后操作由上级医师完成。
结果
1 两组患者一般情况比较 两组患者在性别、年龄、身高、体重和头颈活动度等指标均无统计学差异（P>0.05）
2 两组初次声门暴露时间、插管成功时间和插管失败率比较 实验组初次声门暴露时间、插管成功时间均明显短于对照组（P<0.05），插管失败率也明显低于对照组（P<0.05）。
表1 两组初次声门暴露时间、插管成功时间和插管失败率比较（n=24）
Table 1 Comparison of the time of the initial exposure of the glottis, the time of intubation success and the number of failed cases in two groups
讨论
老年人由于罹患多种疾病、心肺功能差，易于发生重症肺部感染，相对于年轻人更容易有并发呼吸衰竭的风险。气管插管和机械通气是救治老年呼吸衰竭的重要急救措施。纤维支气管镜引导老年呼吸衰竭患者经鼻气管插管，由于在直视下进行，可以安全、快速地建立人工气道[5]。同时由于经鼻气管插管留置时间长，可大大增加治疗老年呼吸衰竭成功恢复的几率，提高机械通气临床救治水平。因此，纤维支气管镜引导经鼻气管插管是老年呼吸衰竭患者建立人工气道首选推荐。然而学习这一急救技术的前提是首先基本掌握具有一定操作难度的纤维支气管镜检查技术，但会做纤维支气管镜检查并不代表能够顺利完成经纤维支气管镜引导经鼻气管插管。而且在该项技术实施时往往面临患者抢救，有时插管成败决定患者生命是否能够延续，操作者往往承受较大的心理压力。对于老年患者，往往有舌后坠、粘痰阻塞以及鼻腔出血等不利因素，影响了纤维支气管镜进入鼻腔后的视野，对于初学者有时很难顺利找到暴露的声门，加大了操作的难度系数。另外，在教学实际操作过程中，带教老师完成教学的前提是必须保证患者的安全，不能因为教学给患者带来任何附带的损失，有时就会因此中断青年医师的实习操作。所有这些原因，都增加了青年医师学习纤维支气管镜引导老年患者经鼻气管插管的难度，也增加了带教的难度。
培养青年医师掌握专科技术操作是临床医学得以延续的前提，也是医学技术能够不断创新的基础。临床医学实践证明，应用合适的教学方法才能够事半功倍，大大提高带教水平[6]。采用要点教学法，就可以让青年医师较快掌握纤维支气管镜引导老年患者经鼻气管插管这一急救技术，缩短他们的学习时间。所谓的要点教学法，即是在教学当中，以科目的体系教研为导向，深入了解学生掌握的知识架构，对于学习科目进行系统的知识点梳理，针对难点细分教学要点，各个击破，进行有序、针对、扼要地学习和巩固知识点的目的性教学方法。纤维支气管镜引导老年患者经鼻气管插管的要点教学法，需要青年医师掌握的要点主要有：1、了解老年鼻咽部特点。老年重症患者往往存在舌后坠、粘痰阻塞以及鼻腔易出血等影响插管的不利因素，在插管过程中如何采取正确的应对措施。2、插管时机的选择，比如要观察患者的呼吸是急促还是已经微弱，如果是COPD患者要区分呼衰是急性的还是慢性的等。3、做好各种细节，细节决定插管是否顺利，决定是否会带来并发症，甚至可以决定成败。比如一定要注意插管型号和鼻孔的选择、适当的镇静与麻醉等。4、困难插管的合理处置。在临床实践过程中，一定会遇到插管困难的情况，需要提前做好各种操作预案和知识储备，做到临难不乱、合理处置。在青年医师实际操作前，强调他们要提前知道需要注意哪些要点；在实际操作过程中，指导他们注意做好这些要点；在操作完成后，要总结他们哪些要点做得好哪些要点没做好，下次操作要更加注意。带教实践证实，在不断的要点强化过程中，青年医师能够很快掌握纤维支气管镜引导老年患者经鼻气管插管这一急救技术。
要点教学法能够提高带教青年医师学习对老年患者进行纤维支气管镜引导经鼻气管插管技术的效率。在教学实践过程中，还需要不断开拓进取，不断总结经验教训，提高带教青年医师的水平。
【参考文献】
[1] 刘长庭, 张进川, 高德伟, 等. 纤维支气管镜引导经鼻气管插管救治老年急性呼吸衰竭[J]. 中国危重病急救医学,1997,9(4):224-226.
[2]姚扬伟, 王敏娟. 纤维支气管镜在抢救老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并严重呼吸衰竭中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(8):1181-1182.
[3]刘长庭, 张进川. 现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997: 287-289.
[4]阿丽娜・阿尤甫, 杨思敏, 刘晓青. 改良口咽通气管在纤维支气管镜气管插管教学中的应用[J]. 实用医学杂志, 2014,30(4):588-590.
[5]黄玉蓉, 闵丽. 纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救呼吸衰竭的疗效观察[J]. 临床肺科杂志,2009,14(10):1365-1365.
[6]胡明东, 徐剑铖, 李琦, 等. 纤支镜引导下经鼻气管插管技术培训的教学体会[J]. 局解手术学杂志, 2011, 20(2):219-219.
论文作者:王俊锋 王洋 谈燕聪 张智建 方向群
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：气管论文; 患者论文; 纤维论文; 老年论文; 要点论文; 教学法论文; 声门论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;