【摘要】目的：探讨非结石性梗阻性黄疸的诊治方法。方法：回顾性分析67例梗阻性黄疸患者的实验室、影像学检查、手术及病理检查资料。结果：有8例患者误诊为胆管癌、胰头癌或肿块型慢性胰腺炎。结论：对病程长的梗阻性黄疸患者，应行ERCP、MRCP或病理组织活检，以免误诊或延误诊断。
【关键词】梗阻性黄疸;非结石性；误诊【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0038-01
梗阻性黄疸是指由于各种原因引起的肝内外胆管狭窄或梗阻而导致胆汁通过障碍,导致全身皮肤、巩膜黄染的临床症状。其涉及到肝脏、胆管、胰腺、壶腹部的良恶性疾病。梗阻性黄疸是临床较常见的疾病，其病因复杂，起病隐袭，临床表现多样，对表现不典型的病例早期诊断困难较大，因此正确判断梗阻部位和病因，是决定治疗方案和判定预后的重要依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集我院2010年1 月～2013 年12 月经病理检查、手术、实验室检查、影像学或综合临床诊断明确的67例非结石性梗阻性黄疸患者资料，其中男40例，女27 例，年龄18～85 岁，中位年龄45.9 岁，病程7 天～2 年。其中胆管癌23 例,胰头癌18 例,壶腹癌5 例,原发性胆汁性肝硬化（PBC）10 例，硬化性胆管炎(SC)6 例，肿块型慢性胰腺炎(MTCP)5例。
1.2 临床表现本组67 例患者均有不同程度的黄疸、皮肤瘙痒、乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹部饱闷不适或腹部隐痛、体重下降等临床表现。
1.3 实验室检查血清总胆红素增高（以直接胆红素增高为主）、ALT、AST、ALP、GGT、CEA、CA19-9有不同程度的升高，在自身免疫性疾病患者可出现AMA、AMA-M2、ANA 阳性或IgG、球蛋白升高。
1.4 影像学检查腹部B 超、CT、MRI、MRCP、ERCP 或PTC 等检查提示存在胰头占位、弥漫性或局限性胰腺肿大、胆管狭窄、阻塞或呈枯树枝样改变、壶腹占位。
2 结果67 例患者中有59 例经实验室、影像学检查、手术或病理检查确诊。其余8 例患者中3 例SC 误诊为胆管癌，3 例肿块型慢性胰腺炎(MTCP)误诊为胰头癌，2例胰头癌误诊为MTCP。误诊率为11.9%。
3 讨论
梗阻性黄疸是由多种病因引起的肝内外胆管梗阻,目前已知的病因有胆管结石、狭窄、畸形和肿瘤，胰腺良、恶性疾病，PBC、SC、壶腹周围病变等，以外科疾病多见。疾病早期症状无特异性，仅有皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒、乏力、纳差等症状。结石或肿瘤被认为是梗阻性黄疸的主要病因［1］，结石性梗阻诊断相对较容易，在此我们主要讨论非结石因素所致梗阻性黄疸。
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对于梗阻性黄疸，目前临床常用的影像学检查有超声、CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等手段，超声诊断因具有无创、操作简单、安全、检查费用低等优点［2］被认为是梗阻性黄疸首选的筛查手段，但由于受消化道气体的干扰，对胆总管下段的病变探查困难，导致其对胆管梗阻的定性和定位诊断不够准确，病变的显示率仅为20%～80%［3］。CT检查具有操作简单,安全可靠,检查费用低,肠道因素影响少,可根据一些间接征象判断病变的良、恶性；MRI腹部平扫结合MRCP对于梗阻性黄疸的诊断率被临床普遍认可。但单一影像对于梗阻性黄疸的定位和定性诊断均具有一定的不足之处。MRI、CT 在胆道梗阻性病变的定位和定性的诊断中具有相互补充的作用。ERCP、PTC可以观察胆管内和梗阻端情况，还可以进行组织活检，定性及定位特异性较高，被视为诊断胰胆管梗阻的金标准［4］，但属有创检查技术，具有一定比例的并发症，并且价格昂贵，多数患者不能接受。
胰头部良恶性占位临床表现缺乏特异性，常表现为梗阻性黄疸、上腹部不适或疼痛、消瘦等，从临床角度非常难以进行鉴别，尤其肿块型慢性胰腺炎(mass-type chronic pancreatitis,MTCP)与胰头癌鉴别非常困难。董汉光等［5］对45 例胰头MTCP 进行分析发现57.8%术前误诊为胰头癌。胡志万等［6］提出MTCP病程较长,多有慢性胰腺炎病史，而胰头癌病程则较短，进行性加深的无痛性黄疸为其特征。本组病例有3例MTCP误诊为胰头癌，2 例胰头癌误诊为MTCP。究其原因是对MTCP认识不足，有文献报道MTCP 肿瘤标志物CA19-9 也可有轻度甚至中度升高。对于病史较长的梗阻性黄疸，常规B 超、CT、MRI检查不能排除胰头癌者，建议行胰胆管逆行造影(ERCP)检查。
原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝病，其病理特征主要是肝内细小胆管的进行性非化脓性炎性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积和肝纤维化［8-9］。
约90%～95%的PBC患者血清中可检测到抗线粒体抗体(AMA),50%以上的患者可同时检测到抗核抗体(ANA)。本病多见于中老年女性。腹部B 超、CT 或MRCP检查示胆管正常，而肝功能指标异常，特别是碱性磷酸酶(ALP)等反映胆汁淤积的生化指标升高，血清AMA异常为本病最突出的标志性免疫学指标，也是最重要的诊断手段［10］。
PBC可长期处于胆汁淤积性胆管炎阶段而被忽略。
总之，对于病程长，临床表现不典型，常规检查不能明确诊断的梗阻性黄疸患者，应结合各种辅助检查及详细询问病史，联合应用不同影像学检查手段优势互补，提高梗阻性疾病诊断的准确性。
参考文献［1］ 王莉萍，夏晓辉，龙湘党.胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石超声、CT 诊断及其漏诊分析［J］.医学临床研究，2009，26（7）：1218-1219，1222.［2］ 王焕侠，刘锐洪，何瑞琦，等.超声检查用于梗阻性黄疸诊断价值分析［J］.河北医学，2013，19（1）：97-99.［3］ 麻增林，贺丽英，闫玉昌，等.多层螺旋CT 重建技术在胆道梗阻中的临床应用［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（6）：431-435.［4］ 杨丽，张俊祥.64 排螺旋CT 对梗阻性黄疸的诊断价值［J］. 安徽医学，2010，31（11）：1301-1304.
论文作者:杨建华 张玉玲 琚坚
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/6
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