中南大学湘雅医院 胰胆外科 湖南长沙 410008
[摘要] 目的 探讨妊娠合并重症急性胰腺炎患者的临床特点和护理措施。方法 选择我院胰胆外科2011年1月—2014年12月收治的17例妊娠合并重症急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性护理分析。结果 17例患者中, 12例产（孕）妇痊愈出院，5例产（孕）妇治疗无效死亡；11例保胎成功，6例胎儿死亡，。结论 妊娠合并急性胰腺炎给孕妇及胎儿的安全带来了严重的威胁，加强器官的监护和适时终止妊娠，可有效降低孕妇及胎儿的死亡风险，提高患者生存质量。控制体重、血脂及胆道疾病发作、合理饮食,对预防本病具有重要意义。
[关键词] 妊娠；急性胰腺炎；回顾性；护理
重症急性胰腺炎（SAP）具有发病急、并发症多、病死率高的特点。国外报道 SAP 病死率为10%~30%[1]。暴饮暴食为 SAP 的诱因之一，随着国内生活水平不断提高，妇女在妊娠期间高脂饮食次数明显增加，妊娠合并 SAP 病例数不断升高，直接威胁到孕妇及胎儿的健康。我科2011年1月—2014年12月收治17例妊娠合并重症胰腺炎患者,均出现不同程度的脏器功能衰竭,经及时的抢救治疗与周密的护理,12例患者好转出院。现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 17 例患者，年龄 25~40 岁，平均 30 岁；均符合重症急性胰腺炎诊断标准[2]。初产妇 14例，经产妇 3 例。早期妊娠 2 例，中期妊娠 3 例，晚期妊娠 12 例。合并胆道系统胆结石者14例、胰腺假囊合并急性感染4例，合并高脂血症者 11 例。有胰腺炎病史者5例，发病前高脂饮食 14 例。
1.2 临床特点 本组 17例临床上均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、中上腹或左上腹持续性疼痛，伴有腹膜刺激征，血淀粉酶异常升高等临床症状，并伴有全身炎症反应综合征（SIRS）表现明显，病情进展快，复杂多变，4 例伴有腰背部放射痛。入院体检，11 例体温升高，体温平均 38.0 ℃；11例血清甘油三酯高于正常；血糖升高 9例（>11.1 mmol/L），最高 23.99 mmol/L；血钙降低9例（<1.8 mmol/L，正常值2.1~2.55 mmol/L）。B 超或 CT 均提示边缘模糊不清，胰腺肿大，周围广泛渗出。
2.治疗 17例患者入院后均给予禁食、持续胃肠减压、吸氧、心电监护、补液抗炎、抑胃酸分泌(埃索美拉唑、泮托拉唑)、生长抑素抑制胰酶分泌(施他宁、善宁)、补钾补钙、保胎及静脉营养支持等治疗。
3.结 果
本组17 例妊娠合并 SAP 患者中，12例产（孕）妇痊愈出院，治愈率 70.6%；11例保胎成功，6例胎儿死亡，保胎率 64.7%。
4 护理
4.1密切观察病情
4.1.1生命体征的观察:17例患者入院后均行吸氧、心电监护及血氧饱和度检测，观察血压、呼吸、脉搏、神志、皮肤温度、湿度，每小时至少观察一次。
4.1.2腹部体征的观察: 患者绝对卧床休息,取半卧位或左侧卧位,保证子宫血循环,增加胎盘血液灌注,避免胎儿对母体的压迫。妊娠期胰腺位置相对较深,体征不典型,应密切观察患者腹痛的性质、部位及持续时间及腹胀程度,测量腹围并记录3次/日。本组均出现不同程度腹痛、腹胀,予以静脉滴注解痉止痛药物，给予芒硝腹部外敷,降低胰胆管压力,减轻深部组织水肿,从而减轻腹痛及腹胀。
4.1.3出入量准确记录：准确记录患者24ｈ出入量,以判断机体血容量状况和电解质丢失情况,入量包括输液量,肠内营养液量，出量包括尿量、大便、呕吐物、胃肠减压抽出物、腹腔引流管引流量、出汗量等。
4.2产科相关护理
4.2.1宫缩与胎心的观察: 约75%的妊娠期SAP发生在妊娠晚期, 据统计其早产率高30%-40%[3], 因此在保守治疗SAP的同时需保胎治疗, 密切观察胎心率、宫缩及有无阴道流血,指导孕妇自数胎动,加强胎儿监护。对不足月者,在积极控制胰腺炎的前提下,尽量维持妊娠至足月。对有早产征象者泵入硫酸镁25%抑制宫缩及地塞米松促胎肺成熟, 作终止妊娠准备。
4.2.2 产褥期护理：患者自然分娩或剖宫产术后,应严密观察阴道出血量及恶露情况,经常更换会阴护垫,冲洗会阴2次/ｄ,保持会阴清洁;观察腹部切口敷料是否干燥,有无渗血、渗液。无法哺乳者,将芒硝40ｇ用纱布包好外敷乳房,以防止乳汁淤积引起乳腺炎[4]。
4.3 并发症的护理
4.3.1 水电解质紊乱 患者因禁食、频繁恶心呕吐及胰液渗出等多种原因引起不同程度的水、电解质及酸碱平衡失调。监测血电解质、血酸碱度和血糖,禁食期间监测血糖Q4H。本组9例出现低血钙, 2例出现腹胀、手足抽搐症状,经静脉补钙后纠正。
4.3.2 成人呼吸窘迫综合征(acute respiratory dis-tress syndrome,ARDS)的护理 由于SAP病情变化快,病程凶险,胰腺局部释放的酶和血管活性物质作用于肺引起急性肺损伤,极易并ARDS。护理中应密切观察患者呼吸频率、节律、深度,监测动脉血气分析,根据血氧分压动态调节氧气吸入流量。鼻导管吸氧情况下血氧饱和度低于95%予面罩吸氧,重者行气管插管呼吸机辅助呼吸。注意保暖,定时协助翻身、叩背、雾化吸入促进排痰,预防肺部感染。
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4.4 血液灌流、连续性静脉-静脉血液滤过(con-tinuous venous-venous hemofiltration, CVVH)的护理
血液灌流有稳定内环境的作用, 能在早期清除过多的细胞因子和炎症介质, 可能有利于减轻全身炎症反应, 改善心、肺、肾等器官功能, CVVH能显著减少肠道细菌易位和内毒素血症[5]。本组中4例行CVVH，CVVH在清除水分的同时,也丢失了部分血浆蛋白A,容易引起低血压,血液循环不稳定,影响血液滤过治疗的同时,也会对患者病情造成更加严重的影响。我们根据患者的血压、CVP、尿量控制液体的出入,及时补充血浆、人血白蛋白等胶体溶液,调整超滤量,维持内稳态[6]。密切观察患者胃管引流液的颜色、性质及血滤导管留置处有无渗血,观察全身皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑,每6～8 h检测患者凝血机制制及凝血功能,及时调整肝素剂量及抗凝方式。
4.5营养支持的护理
4.5.1肠外营养的护理：早期给予全肠外营养是一个安全和灵活的治疗方案, 可使胰腺休息、, 可为成长中的胎儿提供必要的能量和必需氨基酸, 满足母体及胎儿对营养的需求。本组17例全部应用肠外营养。由于PICC留置管能避免肠外营养液浓度、渗透压及化学刺激对外周血管产生的影响,减少静脉炎,在配合肠外营养治疗中具有比外周静脉穿刺更为方便、安全的优越性[7]。本组病例中有10例患者选择了PICC置管。肠外营养液使用输液泵以每小时100～160ml的速度匀速输入,防止速度过慢造成管道阻塞。在输注肠外营养液前后使用生理盐水20ml以脉冲式的手法,对管道进行冲洗,减少堵管的发生。
4.5.2肠内营养的护理：患者长期禁食会出现粘膜萎缩，加快肠上皮细胞凋亡速度，破坏肠道屏障功能［8］。肠内营养不仅可以纠正和防止重症胰腺炎患者的营养不良，也一定程度上能维持肠道屏障功能的完整性，增加肠粘膜的血流灌注并促进肠道蠕动，改善病人机体的免疫功能，对预防肠道引起的感染和多脏器功能障碍综合症也有一定的作用和效果［9-10］。本组12例进行了肠内营养，在置管后第一天先将500 mL 生理盐水缓慢泵入，观察患者是否有明显不适。若无显著不适，第二日输入部分营养液250ml( 如瑞素、百普利等)+生理盐水250ml以60ml/h泵入 ，第三日输入全营养液500ml，营养液温度保持在40 ℃左右，此后每日输入营养液剂量逐渐增加，当能量达70 ～85 kJ/( kg•d) 后停止肠外营养。而当肠内营养应用 2 周左右时，营养液剂量将渐减，鼓励患者逐渐恢复饮食，当患者完全恢复低脂饮食后停止肠内营养。
3.6肛周皮肤的护理 本组10病例出现腹泻。指导患者因为每次便后用温水清洗或直接用婴儿湿巾轻蘸洗；清洗肛周皮肤的用物应选择质地柔软的纸巾或毛巾；在清洗过程中要蘸洗，切忌用力擦；每次清洗后在肛周皮肤处涂少许保湿乳剂，如鞣酸软膏；本组中2例严重腹泻病人，采用人工肛管插入肛门10cm～15cm引流稀便的方法，在局部皮肤贴3M保护膜，有效防止稀便从侧面渗出，保护了肛周皮肤取得了满意的效果。
3.7 健康教育 妊娠期急性重症胰腺炎早期需禁食,一旦病情稳定后应尽早恢复经口进食,进食原则为腹痛消失、腹膜炎体征不明显、肠功能持续恢复正常,进食应从流质、半流质逐渐过渡至普食,注意少量多餐,以低脂、低糖饮食为主,切不可暴饮暴食,防止复发。
4讨论
妊娠合并急性重症胰腺炎有发病急、病情重、发展快、并发症多等特点,易发生多器官功能障碍,危害孕妇及胎儿安全。需要内外科、产科、儿科医师共同参与治疗,才能对母婴的危害降至最低。蔡文伟[11]认为,胆结石及高脂饮食是妊娠合并急性胰腺炎的重要诱因。结合本组病人情况, 合并胆道系统胆结石者14例、合并高脂血症者 11 例。发病前高脂饮食 14 例。向患者及家属讲解胆道疾病、高脂饮食、高脂血症等是SAP发生的主要原因,让其了解并自觉养成良好的饮食习惯,避免暴饮暴食,少食高脂肪与高蛋白质食物,并积极治疗胆道疾病,以预防胆源性胰腺炎的再度发生。
参考文献：
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84～285.
论文作者:杨园利 欧阳建怡
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/28
标签：胰腺炎论文; 患者论文; 营养论文; 重症论文; 胎儿论文; 胰腺论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年6期论文;