雷毅 柯雯昙
【摘 要】 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧间室进行表面置换，用以替代膝关节胫股关节破坏的软骨表面。具有创伤小、恢复快、最大限度保留骨量、费用低、并发症少和病人易于接受等优点。
【关键词】 膝关节单髁置换术； 诊治； 分析； 康复
单髁手术是应用MIS微创技术，使病人减少疼痛，早期活动，减少住院时间，迅速地进行康复，很早就可恢复功能。手术中切忌过分纠正对线，而稍稍对线不足，反而会有较好的效果，因过分的纠正，必然把应力转移到对侧间隙，反而导致手术失败。
UKA优势
与人工全膝关节置换术（TKA）相比，UKA保留了膝关节前、后交叉韧带，能维持膝关节正常生物力学及较高的活动功能；术后关节本体感觉较好，更接近正常膝关节；手术切口小、创伤小、出血少，术后并发症少，可较早恢复功能锻炼；手术截骨量少，即使手术失败行TKA翻修，翻修术效果也类似初次TKA。而Craik等的研究却得出了相反结论，他们认为与初次TKA相比，UKA翻修术后疗效较差，且接受翻修术患者中大部分膝关节存在骨缺损，常需额外的外科技术处理。因此，选择合适的病例和术前仔细检查对UKA手术效果至关重要。
Arirachakaran等通过Meta分析比较了UKA和TKA术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节学会评分系统（KSS）评分、膝关节活动度（ROM）、并发症和翻修率，发现与UKA相比，TKA早期并发症更多，但翻修率较低；两者在KSS评分及ROM方面差异无统计学意义。在另一项UKA和TKA的配对研究中，通过对膝关节ROM、KSS评分以及假体生存率等指标比较，发现UKA术后膝关节ROM更大，术后5年达104°，但二者术后6、18、36、60个月KSS评分比较差异无统计学意义。
John等对采用Miller-Gallant单髁假体行UKA的患者进行了平均10.8年的随访，患者平均Bristol膝关节评分（BKS）为43.1分，86%膝关节功能评分良好，平均ROM为110.6°，89%膝关节力线良好，内侧假体10年生存率为94%，外侧假体5年生存率为97%。Vasso等也认为UKA是内侧单间室OA的有效治疗方法。但有学者认为，UKA手术效果优于TKA可能与患者选择偏倚有关。Howell等的研究证实了选择偏倚的存在，且术前拟行UKA而术中改行TKA的患者临床效果与行UKA患者相似，优于拟行TKA患者。
手术技术
影响UKA假体生存率的一个关键因素就是术者的技术水平，主要与假体植入的准确性和肢体的力线有关。利用微创技术，也就是应用髌腱内侧的小切口、髌骨半脱位技术，而不是髌骨脱位或髌骨翻转技术，是UKA兴起而代替TKA作为治疗单间室骨关节炎的最佳选择的一个关键因素所在。研究表明，UKA的微创技术，与TKA和传统的翻转髌骨的UKA技术相比，具有康复快、住院时间短等特点。同传统的标准入路相比，UKA微创技术可以获得相同的假体植入准确率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆微创单髁置换技术主要包括一下四个方面：
1．手术技巧
软组织的切入为微创单髁置换的要点，关系到手术视野和术后康复的时间。因此确定最佳的入路和最小的切口非常重要。视野的要求可以保证术者术中随时调整关节的角度，使需要的操作部位显露在切口内，而又无需翻转髌骨。
2．畸形矫正
股骨髁和胫骨平台的骨赘适当切除，到达内外翻畸形的矫正，但又不会过度矫正。软组织松解适度进行，不可大范围松解。如果变形严重，可考虑其它术式。畸形过度矫正，可使对侧的正常关节间隙发生退变。
3．切骨和关节间隙
股骨远端切骨的深度决定膝关节的伸直间隙，适当增加膝关节的伸膝间隙可以调整屈曲挛缩，减小胫骨的切骨量，保留更多的胫骨骨量。胫骨切骨主要是调整胫骨平台的后倾角度。切骨深度和斜度与膝关节的屈曲-伸直平衡有关。
4．关节松紧度调整
UKA术后，关节间隙至少要求2mm的间隙，以利于承受膝关节完全伸直时的内外翻应力。屈膝间隙至少要有2mm，保证聚乙烯衬垫在屈膝90度产生作用。多数学者喜欢接受较为松弛的关节，而不是稍为松弛或过紧，以免增加对侧间隙的压力。
并发症
1．血栓栓塞
深静脉血栓是膝关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。
2．感染
感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使用万古霉素。
3．髌股关节并发症
包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等，常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此，选择正确的假体，掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。其中伸膝装置断裂是最严重的并发症，重建后的关节功能不会太好。
4．血管神经并发症
膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况，发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见，主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现，立即松解膝部包扎与固定，屈膝15°，以松弛腓总神经。有足下垂时，应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。
5．假体周围骨折
以前倾向于非手术治疗，目前倾向于根据假体的类型、骨折的情况采取不同的手术方法治疗。
展 望
近二、三十年来，UKA已经成为治疗膝关节单间室退变可普遍接受和确实可行的选择。到目前为止，UKA长期效果理想，适应症不断扩大。未来病人选择的标准将更加准确，手术技术更加完善，假体设计更加合理。聚乙烯材料的改善，可以延长假体和活动性衬垫的使用寿命，减少摩擦，因此对于金属性胫骨假体而言可以使用尽可能薄的衬垫。总之，像其它关节置换一样，UKA就是利用正确的手术技术，使用完美的关节假体，对于合适的膝关节病人，进行正确的手术操作。微创UKA的临床效果丝毫不亚于TKA。利用TKA对UKA进行翻修在技术上已不是什么挑战。
参考文献：
[1]朱伟民.髌骨关节退变对老年膝关节单髁置换术疗效的影响[J],中国老年学杂志，2014（12）.
[2]郭万首，张启栋，刘朝晖，等.膝关节单髁置换术治疗晚期膝关节自发性骨坏死[J],中华骨科杂志，2014，34（6）.
[3]陈辉、操石磊、张春礼，膝关节单髁置换术的研究现状[J]，中国矫形外科杂志，2007，15（7）.
论文作者:雷毅,柯雯昙
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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