李彩云 黄琴容1 牛林艳2(通讯作者)
（1厦门市妇幼保健院儿内科 福建 厦门 361003）
（2厦门市妇幼保健院护理部 福建 厦门 361003）
【摘要】 目的：探讨品管圈活动在降低儿科病历疏漏率中的运用效果。方法：开展以“降低护理病历疏漏率”为主题的品管圈活动，利用鱼骨图分析要因、80/20法则确定主要因素并设定目标值，圈员讨论拟定对策并实施。结果：开展品管圈活动前后各抽取150份病历进行质控检查，活动前疏漏率为90%，活动后降为26.66%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：品管圈活动能有效降低儿科护理病历疏漏率，确保了护理病历质控质量，为临床护理病历质控提供参考。
【关键词】 品管圈；护理病历；质量控制
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）10-0269-02
护理病历是医疗的重要组成部分，是护士对患者病情观察和实施护理措施的文书记载，不仅能反映医院的医疗质量、业务水平、学术水平，而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据[1]。儿内科收治的急、危、重病人多，治疗护理任务繁重，护理病历质量反映了护士的业务能力、责任心和工作态度，由于治疗护理繁杂，护士忙于操作的同时忽略了护理病历的质控，致使护理病历缺陷率较高。为进一步降低护理病历质控缺陷率，科室将品管圈引入到出院病历质控中。品管圈全称品质管理圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性质相同或相关联的人员为解决问题，提高工作效率，自动自发的组成一个小团体，选定质量改善主题，用各种品管圈的方法，以全员参与的方式不断改善自己工作现场的活动[2]。科室运用品管圈活动降低护理病历缺陷率取得了显著效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院是一所三级甲等专科妇幼保健院，儿内科一区开放床位42张，其中6张重症床，36张普通床，护理人员22人，其中本科16人，专科4人，中专2人；副主任护师1人，主管护师3人，护师17人，护士2人。
1.2 方法
1.2.1成立品管圈小组 由科室人员自主自愿报名，组成品管圈小组，小组成员共8名，在圈员中选出1名圈长，负责对圈员进行培训、考核，活动的组织及落实；辅导员1名，负责对整个活动进行监督。
1.2.2设定圈名、圈徽和活动主题 经过大家的讨论确定圈名为甜甜圈并设计圈徽，每个圈员都要提出一个主题，对每个主题按照评价法分别从“重要性”、“迫切性”、“可行性”、“达成性”、“圈能力”几个方面进行评分，最终确定以“降低护理病历质控缺陷率”为活动主题。
1.2.3现状调查 2014年6月～7月对科室出院患者护理病历进行质控检查，共150份病历。根据福建省的“福建省病历书写规范”进行护理病历检查，检查项目包括体温单，医嘱单，护理记录单，入院护理评估单，入、出院评估表，住院告知书，护理评分表，入院通知单。查出存在问题：体温单皮试药品漏登记，医嘱单皮试药品批号漏登记，护理记录单记录不详细、入院通知单患者资料填写不完整等。根据80/20法则，确定体温单、医嘱单、护理记录单及入院通知单为主要整改单据。
1.2.4目标值设定 改善前病历缺陷率为90%（现况值），圈能力70%，改善幅度59.31%，改善重点为84.73%，按照公式目标值=现况值-（现况值*改善重点*圈能力）[2]计算得出目标值为36.62%，即活动结束后护理病历缺陷率降为36.62%。
1.2.5要因分析及对策拟定 圈员经过头脑风暴法，利用鱼骨图从人、环境、法则、其他几方面进行深层次原因分析，最终确定业务不熟悉、责任心不强、意识薄弱、缺乏统一的护理记录术语、职责划分不清等成为了造成护理病历缺陷的主要原因（见图1）。针对这些原因提出相应的整改措施，全体圈员就每项对策依可行性、经济性、圈能力等项目进行评价：优5分、可3分、差1分。圈员共8人，总分120分，以80/20定律 96分以上为实行对策。最终拟定的对策包括①设立病历质控模板，包括了基本护理记录单的细节，以提问的形式提醒护士记录当班次的护理内容，如体温记录了吗？皮试批号标记于医嘱单了吗？等问题，各班责任护士下班前参照护理病历质控模板进行病历质控，将班上所做但未及时记录或补充的内容填写、补充完整；②建立各班职责自查表，用于各班工作自查；③统一护理记录术语，规范各班护理记录；④建立相关的奖惩制度，督促各责任护士严格对病历进行质控，降低病历的缺陷率。
图1 要因分析鱼骨图
1.2.6 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据整理，采用百分率进行统计描述，χ2检验进行统计分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
开展品管圈活动前后，护理病历的缺陷率明显降低，由活动前的90%降为活动后的26.66%，降幅为70.4%。活动前后比较χ2为6.44，P＜0.05，品管圈活动能有效降低护理病历的疏漏率。活动前后的柏拉图比较如图2。
活动前 活动后
图2 开展品管圈活动前后护理病历疏漏情况柏拉图比较
3.讨论
3.1 品管圈活动能有效降低护理病历疏漏率
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载[3]。其质量好坏以及是否完整是反应医疗水平的重要标志。然而由于护士工作急、忙、杂的特点，很多时候护理病历存在较多的疏漏，这为医疗纠纷埋下了隐患，因此如何降低护理病历疏漏率是当今法治社会下护士自我保护急需解决的问题。品管圈活动小组是为了解决面临的共同问题，突破工作绩效而自愿组成的小团队[4]，是在群策群力的的作用下的一种自下而上的管理方式。本研究中通过开展品管圈活动，充分发挥护士的能动性，有效降低了护理病历的疏漏率，并形成了病历质控单用于提醒每班责任护士及时完善相关的护理记录，从而使病历疏漏率由原来的90%降为26.66%，低于原计划目标值，取得了很好的效果，值得临床护理工作借鉴和推广。
3.2 品管圈能规范护理文书的书写,提高护理记录的质量
护理文书的书写质量，是临床护理水平的书面体现方式，通过发现记录的缺漏项，不及时，不规范，观察不到位，等问题，进行梳理，对护理文书的书写培训，规范，并通过学习，让护士掌握各种疾病观察和记录的重点，提高护理人员对疾病的认识，提高护士的护理记录书写能力，将护士从繁杂的书写任务中解脱出来，把护士的时间还给患者，节约护士的工作时间，提高工作效率。
3.3 品管圈活动能增加科室护士的凝聚力，提高护士的综合素质
品管圈活动经过全体合作、集思广益，不仅有利于发现和整改临床护理问题，提高全体成员的主观能动性，还能加强护理人员之间的沟通，有利于团队精神的建立和医院管理文化的形成[5]。本研究中通过圈员的全力合作降低了护理病历疏漏率，增加了科室护士工作的凝聚力，同时充分发挥了护士的管理才能，使得护士能够站在管理者的角度发现问题并解决问题，培养了护士的评判性思维和管理才能，提高了护士的工作积极性。同时，品管圈强调全员参与的重要性，不批评、不否定任何一个成员的创意[6]，这大大提高了护士们的自信心，以及护士解决问题的能力和沟通协调能力，并且熟练掌握了品管圈手法，为今后开展品管圈活动打下了坚实的基础。
【参考文献】
[1]孔园珍，葛孟华，孙欢欢等.品管圈在病历质量管理中的应用研究[J].医院管理论坛，2011，28（9）:33-34.
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[3]李淑云，李莲英.护理病历书写存在问题的分析及对策[J].中国病案，2014,15（9）：25-26.
[4]严立群，胡碧霞，彭爱珍等.品管圈在消毒供应中心手术器械管理中的应用[J].护理学杂志，2014,29（2）：48-50.
[5]赵庆华，肖明朝，刘捷等.品管圈在护理质量管理中的应用现状[J].护理学杂志，2014,29（6）：94-96.
[6]吴艳丽，顿德眉，吴相花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量[J].护理学杂志，2014,29（1）：57-58.
论文作者:李彩云,黄琴容1,牛林艳2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
标签：病历论文; 品管论文; 护士论文; 疏漏论文; 缺陷论文; 目标值论文; 科室论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;