【摘要】 护理记录是具有法定的证据资料，重症监护室的护理记录问题成为引发医疗纠纷的原因之一，为了提高书写质量，降低医疗纠纷发生率，分析护理文件书写中的主要问题，护理文件相关单据问题，护理文件书写不规范可能存在的法律问题以及防范对策。
【关键词】重症监护室；护理文件；规范化；法律问题
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0356-02
护理记录是住院病历的重要组成部分，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。随着社会的发展，患者的维权意识不断加强，医疗纠纷呈逐年上升趋势[1]。相关文献研究的数据显示：在医院各科室的医疗纠纷案件发生率方面，重症监护室的医疗纠纷案件发生率增加程度最大。由于护士之间在法律知识掌握，专业知识技能，工作责任心等方面，均存在不同程度的差异，书写的护理记录也存在诸多隐患。因而护理文件书写是否规范对解决相应的医疗纠纷案件具有十分重要的意义[1-2]，为此，笔者在自己工作实践基础上查阅相关文献，总结了重症监护室护理记录中的主要问题，护理文件书写规范化与法律问题的关系，现将情况总结综述如下：
1.重症监护室护理文件书写中的主要问题
1.1 对护理记录重视不足，重操作轻记录
重症监护室患者病情危重复杂，发展变化快。在进行治疗护理时，护理人员对护理记录重视不足，为医疗纠纷埋下隐患。如气管插管病人吸痰后无记录，高热病人复测体温后无记录等。
1.2 护理记录不及时，不连贯，不完整
护理记录不及时，患者病情变化未作好记录或未在规定时间记录病情，监测项目缺失[3]，例如常常会发现重症监护室护理文件“体温、脉搏、血压”等空项，出现漏记补记现象。护理记录不连贯无完整，例如使用利尿剂后无尿量的观察记录。
1.3 护理记录不真实，不准确，不具体
护士的责任心不强，护理记录缺乏客观真实准确性，生命监测时间失真[4]，或超前记录。例如14:00就完成16:00的记录，或者患者外出检查，为了保全记录，未监测的生命体征却有数据记录。护士观察不认真，不仔细，不规范，记录与实际情况不符，例如患者神志已经转清，却仍在记录患者昏迷。
1.4 医护记录不一致
医护记录出现不一致，主要是医护双方在收集资料过程中信息来源的误差而产生的。例如用药时间不一致，抢救用药未记录或与医师不符，这都有可能对法律问题的归属造成影响。
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2.重症监护室护理文件相关单据问题
2.1 医嘱单
医嘱单存在的主要问题包括以下几点：一是执行不正确，例如患者已经出院，仍有护士在医嘱执行单上执行签名。二是漏记，例如有的护理工作人员在对患者做完皮试后，试验结果直接通知了医生但并未在重症监护室护理文件进行相应的记录。三是医嘱单的代签字或者漏签字等现象，四是签名字迹不清晰，字迹潦草、涂改，难以辨认。这些问题都可能导致医疗纠纷法律责任的发生。
2.2 体温单
一是时间记录不准确，例如某个患者相应的体温记录在体温单、医生病程记录、护理记录中各不相同，甚至有一些抢救措施出现在患者死亡时间后的现象。二是漏记，例如漏记体重、24小时出人量等。
3.重症监护室护理文件书写不规范可能存在潜在法律问题
一是违反相关法律法规构成侵权或犯罪行为在实施特殊检查治疗或使用贵重材料前，未作必要的解释获得患者的同意，是侵犯患者的知情权。二是疏忽大意与玩忽职守由于工作不专心细致而发生的过失，会给患者带来一定程度的损失和痛苦，但未构成法律上的过失，属于失职。三是执行医嘱不合法，例如夜班医生电话通知护士给某患者补钾，护士执行了医嘱，一旦患者病情变化，且病历中没有发现此医嘱，护士就需为此承担相应的法律责任。
4.防范对策
4.1 加强法律知识的学习，提高法律意识
首先要使护士了解护理文件书写质量与我们的职业安全和切身利益的密切联系，如果我们记录不规范，失去真实、客观、科学的特性，护理文书就不能成为保护我们的有利证据，我们每一位护士都应从执法的高度看待护理文书书写，变被动为主动，认真学习与我们密切相关的法律知识，增强法律意识、证据意识及安全意识，增强责任感，提高书写质量，防范护理纠纷。
4.2 加强护理文件书写的培训
护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。护理文书在医疗文件中也起到不可忽视的作用，各项记录要准确、及时、简练清晰，不可涂改、删除或撕毁，以确保护理记录的原始性、真实性、准确性、完整性、科学性、法律性是提高护理记录质量的关键。病程记录是医生下医嘱和治疗护理措施的重要依据，也是法律效力的原始依据，特别是涉及到某些医疗纠纷案时，医疗护理记录常常是支持医生、护士公正评价事实的最关键证据。护理管理部门及时加强对护理文件书写的培训，组织各种讲课、讲座及经验交流，使他们在护理记录中能用精练、准确、规范的医学术语进行表达。
4.3 加强医护沟通，确保医护记录一致
责任护士应参加医生查房，有助于全面了解病人的病情及治疗过程，也有利于医护信息交流，提高护士的业务水平。要核对医嘱及医生病程记录与护理记录是否一致，如出现不一致，要及时找医生核实改正，以确保医护记录的一致性。抢救结束后，立即根据抢救时心电图纸上的记录，医生先用草稿整理出抢救措施和抢救用药的医嘱及抢救记录，由经参与抢救的护士核查无误后才抄到病历本上，护士在医生写好抢救记录和补开好医嘱之后，补签执行时间和名字，并对照医生抢救记录，先写出护理抢救记录的草稿，经参与抢救的其他护士核对无误后，再抄到病历本上。这样就有效地保证了医护记录的一致性和记录的客观、真实和准确。
【参考文献】
[1]程玉兰.护理记录书写中存在的法律问题分析及对策[J].现代医药卫生,2016,32(13):2104-2106.
[2]汤玉妹,曹新妹.探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略[J].上海护理,2010,10(3):26-28.
[3]孙丽华.急诊重症护理记录存在的问题及对策[J].中国民间疗法,2016,24(6):84-85.
[4]李红.产科护理病历的规范化书写与管理[J].上海护理,2011, 11(3):82-84.
论文作者:马国萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/5/3
标签：医嘱论文; 护士论文; 文件论文; 患者论文; 重症论文; 医护论文; 监护室论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;