【摘 要】目的 探讨纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术（BAL）对多发性肋骨骨折致阻塞性肺不张的治疗效果。方法2013年5月至2016年5月对21例多发性肋骨骨折致阻塞性肺不张合并呼吸衰竭患者行BAL和机械通气为治疗组。以2010年9月至2013年4月23例多发性肋骨骨折致肺不张合并呼吸衰竭患者单纯给予机械通气为对照组。对比两组患者ICU住院时间，呼吸支持时间及肺复张率。结果 治疗组患者平均住ICU时间为8.8天，呼吸支持时间5.7天，肺复张率达到91%;对照组平均入住ICU时间为11.2天，呼吸支持时间8.4天，肺复张率79%。结论 纤维支气管镜BAL治疗多发肋骨骨折致肺不张可明显缩短ICU住院时间和呼吸支持时间，提高肺复张率，治疗效果显著。
【关键词】支气管肺泡灌洗术；多发性肋骨骨折；肺不张
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）17-048-02
多发性肋骨骨折由于疼痛等因素常常导致肺不张，大面积肺不张多发展为急性呼吸衰竭，需要给予呼吸支持而收入ICU[1]。在治疗过程中我们发现，单纯给予呼吸支持治疗往往难以取得满意效果。纤维支气管镜BAL可以吸除气道内分泌物，快速通畅气道，往往短期内可以改善患者呼吸功能。从2013年5月至2016年5月，我们经气管插管对患者进行肺灌洗联合机械正压通气对患者进行治疗，发现该操作具有安全性，可反复进行，效果良好。其临床报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源 我院ICU自2013年5月至2016年5月收治多发性肋骨骨折致肺不张患者21例，其中男性13例，女性8例，年龄18-76岁。以2010年9月至2013年4月23例多发性肋骨骨折致肺不张合并呼吸衰竭患者为对照组，其中男性15例，女性8例，年龄16-77岁。两组患者年龄、性别等一般情况无显著性差异，表明具有临床可比性。
1.2 材料与器械
XZ-5纤维支气管镜，心电监护仪，德国西门子呼吸机，血气分析仪，气管套管。
1.3 方法
患者因合并呼吸衰竭给予气管插管或气管切开呼吸机支持呼吸，气管导管内径7.5-8.0mm，以较大内径为宜，便于纤支镜操作。患者均明确诊断为肺不张并在操作前根据CT或X线检查评价肺不张程度。纤支镜灌洗术在排除相关禁忌症后及早实施，均采取床旁操作。操作前5分钟及操作中均给予机械通气纯氧吸入，操作前5分钟气道内滴入2%利多卡因50-100毫克黏膜浸润麻醉，咪达唑仑3毫克镇静，芬太尼0.1毫克镇痛；操作中咪达唑仑3毫克每小时静脉泵入维持。在不停用呼吸机状态下操作纤支镜，自呼吸机管道“Y”型接头吸引孔插入，根据胸部CT或X线检查对患侧气管和支气管逐级进行检查，待纤维支气管镜到达病变位置时，将分泌物吸尽，并留取痰标本做痰培养和药敏试验。如分泌物粘稠，使用灌洗液进行反复冲洗，灌洗液量为每次10～20 ml，经负压将灌洗液吸出，直至清亮为止，灌洗液总量保持在 100～150 ml，灌洗时间每次≤20 分钟。 检查操作后第2天至第4天复查CT或X线，评价肺复张程度，疗效欠佳再次给予BAL治疗。直至满意为止或呼吸功能明显改善。
1.4 观察指标
患者ICU住院时间、呼吸支持时间、肺复张率
1.5 统计学分析
采用SPSSl4.0软件进行统计，计量资料以±s 描述,采用两样本 t 检验进行组间比较,P<0.05 表示两组差异有统计学意义。
2 结果
21例患者共进行31例次纤支镜检查操作，3例重复灌洗2次，2例重复灌洗4次，每次进镜次数 2～3次，平均进镜2.5次。所有患者由气管导管内插入纤支镜顺利，无插管困难，无明显出血，纤支镜直视能方便到达各级叶段支气管。操作时间 20-50 分钟。93％患者术中术后生命体征稳定，未出现因生命体征不稳定而中断操作的情况。术中12％患者会出现血压升高，脉氧短暂轻度下降，心率增快，但所有患者都能顺利完成治疗。所有患者呼吸机均选用压力控制模式，频率12～16次／min， 吸气压力l0-15cmH20，PEEP 5-8cmH20，吸气时间1.0S，吸氧浓度50％-10O％。术中呼吸机工作状况正常，相关参数无明显异常报警，平均每位患者使用生理盐水50～200 mL。术后复查胸部CT或X线检查肺完全复张15例(占74％)，部分复张4例(占16％)，无明显变化2例(占10％)，总有效率90.4％。两组患者平均入住ICU时间、呼吸支持时间和肺复张率，数据见表1。
表1 两组患者观测指标
3 讨论
肺不张是指全肺或部分肺呈现的收缩和无气状态，是多种病因引起肺萎陷的临床影像学改变，临床主要表现为呼吸困难、自主咳嗽无力、气管移位、呼吸音减弱或消失等[2]。多发性肋骨骨折患者易发生肺不张,严重者可出现呼吸衰竭[3]。有效引流分泌物、解除通气障碍,尽量使肺复张是治疗的关键。临床上对于肺不张多采用加强翻身拍背、体位引流、吸痰及气道湿化、使用抗炎祛痰药物及建立人工气道等方法进行治疗，但以上方法在危重患者治疗中往往效果不佳。研究发现纤支镜肺泡灌洗术用于肺部感染、炎症致通气障碍的诊断及治疗,具有显著的临床价值[4]。
随着纤维支气管镜在临床中的推广应用，其更精细、更直接、更有效的治疗具有无可替代的作用[5-6]。通过纤维支气管镜肺灌洗术彻底吸出气道内的痰液及分泌物,并灌洗净肺泡内阻塞的分泌物,畅通气道,使肺不张得以复张,改善缺氧和纠正 CO2 潴留。对于严重感染者,可以通过局部灌药,起到有效抗感染作用。
本研究对急性创伤性肺不张的患者,分别采用纤支镜肺泡灌洗术联合机械通气治疗与单纯机械通气治疗,结果对比显示联合治疗组的肺复张率达90.4% ,显著高于单纯机械通气组79.9%。该结论与相关研究一致[7]。表明纤支镜支肺泡灌洗术联合机械通气较单纯机械通气对急性创伤性肺不张治疗有明显的优势。
我们初步分析出现此结果的原因可能在于急性创伤性患者由于病情危重、昏迷或导致咳嗽无力或咳痰困难导致支气管黏膜充血水肿、管腔变狭窄，从而导致清除功能降低发生肺不张[8]。多发性肋骨骨折患者身体较为虚弱，疼痛症状明显，不敢自主咳痰，常导致其呼吸不畅，所以及时清除患者呼吸道的分泌物对其治疗具有重要意义。纤维支气管镜能轻巧地进入气管直至各支气管段口，直视下生理盐水反复灌洗阻塞部位，灌洗下患者有力咳嗽，有效的刺激促使痰栓的排出，并可以直接获取病变处的病原学标本, 临床效果极佳。机械持续正压通气是让呼吸道持续保持正压，在呼气末适当给予一定的压力支持，其原理主要是增加胸腔内压力，减少静脉回流量，降低每搏排血量，使萎陷的肺重新开放，并增加弥散面积，从而改善通气血流比值及氧合。在BAL治疗过程中，常规给予利多卡因气道粘膜局部麻醉，适量镇静剂和镇痛剂应用，必要时给予肌松剂应用，减轻对患者气道刺激。所有患者均给予气管插管或气管切开，并给予呼吸支持条件下进行，因此不必担心镇静剂或镇痛剂对于患者呼吸抑制作用。BAL吸除气道内分泌物、积血等，可以快速通畅气道，改善通气/血流比值，增加有效通气面积，肺通气和肺换气功能可以得到尽快改善。这样患者可以尽早脱离呼吸支持，从而缩短呼吸支持时间和ICU住院时间，减轻患者痛苦，减少医疗花费。
BAL吸除气道内分泌物，解除患者气道梗阻，同时给予机械通气，可以促进肺复张，降低复张性肺水肿发生率。对于多发性肋骨骨折患者，机械通气有助于维持胸廓稳定性，减轻反常呼吸，均有利患者呼吸功能改善。
总之，纤维支气管镜肺灌洗联合机械正压通气对多发性肋骨骨折肺不张的操作安全，效果明确，是治疗急性创伤性肺不张的有效方法。
参考文献
[1]王云超 卢 明 潘侃达。多发肋骨骨折后肺不张31例治疗分析[J].浙江创伤外杂志, 2007,12(4):312-313.
[2]徐小彭，李敏雄，黄永鹏等，纤维支气管镜联合氨溴索肺泡灌洗治疗脑梗死患者重症肺部感染伴肺不张的临床效果分析[J]．中华医院感染学杂志，2016，26(12)：2697-2699.
[3]孙延辉．经床旁纤维支气管镜诊治多发肋骨骨折致阻塞性肺不张 效果观察
[J]中国实用医药，2016，11(28)：73-74.
论文作者:张海波,赵文静
论文发表刊物:《系统医学》2016年17期
论文发表时间:2017/2/14
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