【摘要】目的：观察翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后应用糖皮质激素滴眼液对于治疗翼状胬肉、降低复发率的疗效。方法：选取我院手术的30例(30只眼) 原发性翼状胬肉患者，手术方式均为翼状胬肉摘除联合自体角膜缘干细胞移植术。分为对照组和用药组。对照组术后予抗生素滴眼液滴眼，每周递减，持续四周；在术眼角膜上皮修复后，用药组改用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼或加用氟米龙滴眼液点眼（各10例患者）。随后逐步减量，持续用药1～3月。术后随访2年。结果：患者术后并发症：对照组刺激症状持续时间术后143天，两用药组刺激症状明显缩短，但组间无显著差异，持续时间术后72天。术眼体征：角膜上皮修复时间比较无差异，移植片水肿持续时间对照组较长，为144天，用药组持续时间显著低于对照组为73天。用药组使用妥布霉素地塞米松滴眼液组有1例患者发生高眼。术后复发率，对照组患者有2例复发，复发率为20%；用药组总计2例复发，复发率为10%。结论：翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，术后局部使用低浓度皮质类固醇激素，可以起到减轻术后炎症反应、降低术后复发率的作用，两种不同类固醇激素均有相似效果，使用氟米龙滴眼液引起的术后高眼压等不良反应更少。
【关键词】糖皮质激素；翼状胬肉；角膜缘干细胞；眼前节反应；复发率
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）34-0092-03
翼状胬肉是眼科常见病及多发病，属于一种慢性炎症性病变。具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等长期外界刺激有一定关系[1]，在靠近地球赤道部和户外工作的人群发病率较高（如渔民、农民等）。一般单眼或双眼发病，多见于鼻侧。轻者仅有轻微异物感，当病情发展病变靠近角膜中央瞳孔区时，会引起角膜散光甚至遮挡瞳孔区，从而引起视力下降。翼状胬肉不但影响外观，随着疾病的进展，还可造成视物遮挡，并可通过对角膜的牵拉压迫作用、局部泪膜的透镜作用、角膜组织的瘢痕作用等引起角膜散光[2]。处于静止期小的胬肉一般无需治疗，而进展期或已侵及瞳孔区的胬肉，需要进行手术切除。目前公认翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植是最安全、有效的治疗方法。与此同时，正确的术后用药与处理是手术成功的重要保证[3]。糖皮质激素能有效抑制炎症，减少增生，本文章将局部使用糖皮质激素在此类手术后的作用做一临床研究，结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1研究对象 选取2012 年7月至2015年7月，在南京市中心医院眼科收治的30例（30只眼）的原发翼状胬肉患者，其中男性15例（15只眼），女性15例（15只眼），年龄45～80岁。30例患者随机分为对照组、用药组，用药组分为用妥布霉素地塞米松滴眼液或氟米龙滴眼液点眼，每组各10例患者（10只眼）。
1.1.2 纳入标准 （1）患者已排除合并有其他眼部疾病；（2）翼状胬肉为原发性且均生长于鼻侧；（3）胬肉头部侵入患者角膜达2.5mm及以上。
1.2 方法
1.2.1手术方法 所有患者均由同一名手术医生，在局部麻醉和眼科显微镜下行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。手术前3d，常规使用抗生素滴眼液，1滴/次，3次/d，共3d。手术开始时，以盐酸奥布卡因滴眼液行术眼表面麻醉，2%利多卡因在胬肉的头、颈部注射行局部浸润麻醉，常规切除胬肉的头部和体部，清除角膜及巩膜上残留的胬肉组织，保留健康的巩膜区。取同侧或对侧眼上方带角膜缘干细胞的球结膜植片，平铺于巩膜裸露区上。移植片的角膜缘与胬肉切除处的角膜缘相对合，用10-0尼龙线间断缝合，缝合深度达角膜或巩膜厚度的1/3。取植片处的创面不做特殊处理。
1.2.2术后处理方法 术毕术眼结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，予加压包扎；术后一周内，术眼每日换药，同时行裂隙灯检查，依据角膜上皮的愈合情况，进行用药调整。当角膜上皮存在缺损时，所有患者仅予抗生素滴眼液滴眼，1滴/次，4次/d；待角膜上皮完全修复后，对照组继续予抗生素滴眼液滴眼，每周递减，持续四周；用药组改用妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，1滴/次，3次/d。或用氟米龙滴眼液点术眼，1滴/次，3次/d。7～10d拆除缝线，根据手术部位的充血程度，逐步减量，一般持续用药1～3月。
1.2.3观察指标 患者术后症状:有无疼痛及异物感；体征：创面角膜上皮修复情况、移植片的水肿情况；监测眼压；观察胬肉有无复发：球结膜充血伴局部增生肥厚，角膜创面有新生血管侵入及胬肉组织增生。所有患者术后随访2年。
2.结果
2.1 患者情况
性别比、年龄等均无显著性差异。术前无相关并发症，眼压均正常。所有病例均为首发病例。见表1。
表1 患者基本情况
注：*妥布霉素地塞米松滴眼液组#氟米龙滴眼液组
2.2 术后症状
所有患者在术后一周之内均有不同程度地刺激症状，如：诉术眼疼痛、畏光、流泪、异物感等，对照组由于移植片水肿时间最长，刺激症状持续时间也最长，约为术后143天；而用药组移植片水肿时间短，刺激症状仅为术后72天。见表2。
2.3 术眼体征
2.3.1角膜上皮修复时间 对每个患者进行角膜荧光素钠染色，在裂隙灯下观察其角膜上皮修复情况，发现三组患者时间基本相同，约在术后52天，无明显差异。见表2。
2.3.2移植片水肿情况 对照组持续时间最长，约为144天；用药组1*与用药组2#持续时间基本无差异，约为术后73天。表明术后使用糖皮质激素滴眼液点眼，可明显减轻移植片水肿。见表2。
2.4 眼压变化
术后每周测量眼压，患者在用药期间，对照组眼压均在正常范围；用药组2#未发生高眼压，用药组1*有1例患者发生高眼压，发生率为10%，见表2。出现高眼压时，立即停用糖皮质激素滴眼液，监测眼压，直至恢复正常水平。
2.5 术后复发
在术后随访2年里，对照组患者有2例复发，复发率为20%；用药组共有2例复发，复发率为10%。见表2。
表2 3组患者术眼异物感持续时间、角膜上皮修复时间、移植片水肿持续时间、高眼压发生率及复发率结果比较
注：*妥布霉素地塞米松滴眼液组#氟米龙滴眼液组
3.讨论
翼状胬肉是眼科的常见病之一，目前的大量研究表明，其发病机制主要与紫外线、细胞因子以及细胞的分裂、死亡与增殖等有关。紫外线是引起翼状胬肉的重要环境因素，它可以破坏角膜缘干细胞的屏障功能，从而导致结膜的异常增生，侵入角膜。国外曾做过流行病学调查，室外工作者的发病率远高于室内工作者，通过使用墨镜可以显著降低翼状胬肉的发病率[4]。一些眼周疾病、焦虑症、６-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症等也是翼状胬肉常见的危险因素。
翼状胬肉的病理学特征主要表现为增生和变性。部分细胞因子在翼状胬肉中表现异常活跃，例如，血管内皮生长因子（VEGF）可引起血管增生，碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在胬肉新生血管形成及上皮增生等方面有重要作用[5]。
一直以来，治疗翼状胬肉都是以外科手术为主。 常见的手术方式有很多，翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植术是主要方法之一。尽管翼状胬肉手术已经开展多年，但术后并发症及复发一直是术后面临的重要问题。初发性胬肉的手术复发率较低，复发性翼状胬肉的复发率高。而且前次手术产生的瘢痕会加大二次手术的操作难度，角膜表面的瘢痕也会因二次手术而加重[7]，所以翼状胬肉的初次手术及术后用药显得尤为重要。
翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术可以通过带有自体角膜缘干细胞的结膜瓣，将手术暴露的巩膜面和损伤的角膜缘处供给营养，帮助修复角膜缘的屏障功能。还可以阻断新生血管入侵角膜，降低术后复发率。同时，取材于自体干细胞，既方便也不会存在术后排斥反应。所以，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术具有安全性高、术后复发率低、手术创面修复快、取材容易等优点，是首选的手术方式。
翼状胬肉组织中存在淋巴细胞、肥大细胞、浆细胞反应，提示其发生可能与炎症和免疫有关。众所周知，糖皮质激素能抑制免疫反应，同时抑制新生血管和成纤维细胞的生长[6]。术前使用可减轻局部炎症反应；在翼状胬肉术后使用激素，可显著减轻移植片水肿，抑制结膜的增生，减轻术后炎症反应、降低复发率。然而激素也存在延缓角膜上皮修复、长期使用引起激素性青光眼等问题，所以术后激素的使用时机、激素种类的选择十分重要。本研究均在术后4～5天，术眼角膜上皮已修复的情况下使用低浓度糖皮质激素，避免引起角膜上皮修复延迟，还可以缩短移植片水肿时间，从而改善患者术后的不适症状。研究中使用的妥布霉素地塞米松与氟米龙滴眼液均为糖皮质激素，根据术眼局部炎症的轻重，使用时间为术后1～3个月。结果表明地塞米松可引起术后高眼压的并发症，而氟米龙与其相比，激素性免疫反应较轻，而且具有半衰期短、体内蓄积少、局部不良反应相对较少的优点。
综上所述，术后在术眼角膜上皮修复后，局部使用低浓度的糖皮质激素1～3月，可以起到减轻术后炎症反应、降低术后复发率的作用，而且使用氟米龙滴眼液引起的术后高眼压等不良反应更少。但本研究纳入的样本量较小，仍需要更多的临床病例及更长的随访时间来进行对照研究，从而制定更合理的临床治疗方案。
【参考文献】
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[3]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007,43(10)：865-867.
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[7]卢玉文.薛春燕,刘婷婷,等.翼状胬肉手术的围手术期护理及用药指导体会[J].实用临床医药杂志,2012,16(8):83-84.
论文作者:孟希,张美莎,刘和忠(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年34期
论文发表时间:2018/1/17
标签：角膜论文; 术后论文; 眼压论文; 激素论文; 患者论文; 干细胞论文; 手术论文; 《心理医生》2017年34期论文;