(广西医科大学附属肿瘤医院 综合内科; 530021)
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0351-02
2 型糖 尿病 (type 2 diabetes m ellitus，T2D M )患 者血糖控制不佳时，大多数长期处于高血糖水平 ，而较高的血糖常常导致 白细胞趋 化 、黏 附能力 下降 ，引起白细胞杀菌能力降低 ，致使机体免疫功能下降［1］，所以糖尿病病人常伴有自身免疫 功能低下［2］，而持久 的高糖血症会进一步造成病人能量代谢障碍，并处于高炎性状态 ，对体内环境稳态产生破坏作用 ，使病人病情恶化甚至引发死亡［3-4］。特别是合并重症肺部感染 ，将大大增加糖尿病病人的死亡风险［5-6］。真菌感染最为 常见 的部位为肺 部，约 占全部深部真菌感染 的 55％［7-8］，真菌属于条件致病菌 ，随着广谱抗生素 、皮质激素、免疫抑制剂等药物广泛应用以及各种诊疗性侵袭性操作增多，真菌感染明显增多。由于高血糖有助于真菌的繁殖 ，因此真菌感染是糖尿病患者的主要并发症之一 ，糖尿病患者真菌的感染率是非糖尿病患者真菌感染的4 ～6 倍 ［9］。所以对于糖尿病合并肺部真菌感染的患者来说，及早、足量、正确的抗真菌治疗是患者治疗成败的关键，本文通过1例因患者依从性差导致治疗失败的糖尿病合并肺部真菌感染的病例，和大家共同探讨治疗中应该引起大家重视的注意事项。
一、病历资料：
患者唐某某，男，55岁，因“多饮、多食、多尿、体重下降半年余，口腔溃疡1月余，咳嗽咳痰近1月”于 2018年07月17日 8:10入院。患者自诉半年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有脾气较前稍暴躁，无呕吐、无反酸嗳气、无畏寒发热、无头晕、头痛，无胸闷、心悸无腹泻、无黑便，当时未予以特殊处理。2018年07月10日无明显诱因下发现右侧第三磨牙处及左侧舌体深度溃疡各1个，疼痛明显，进食后疼痛加剧。随后出现咳嗽咳痰，痰量少，呈黄色，咳嗽剧烈时，痰呈淡红色，疑似有午后潮热，无胸痛、胸闷，无发热畏寒，于2018年6月17日到广西桂林181医院肺部X片、CT及纤维支气管镜检查，具体检查结果不详，予抗真菌等治疗，具体治疗药物不详，治疗后于2018-07-05 广西富川瑶族自治县人民医院复查肺部CT检查结果示：两肺异常改变，考虑感染性病变（真菌性），与前片对比病变较前吸收，建议继续治疗后复查。后患者回家休养，继续口服伊曲康唑治疗。患者现为进一步诊治而入我院，门诊拟"1.肺部感染？2.糖尿病？3.口腔溃疡"收住我科。自患病以来，患者精神尚可，饮食较前增加，睡眠尚可，小便次数增加，大便正常，体重自发病以来减轻约7.5kg。3、既往曾患右侧股骨头坏死，中药治疗一年无明显好转，余既往史、个人史、家族史无特殊，余系统回顾未见明显异常。4、入院查体：体温36.4℃, 脉搏92次/min, 呼吸20次/min, 血压141/99mmHg,全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧第三磨牙处口腔黏膜深度溃疡1个，面积约为1.5×1.5cm，有少量淡黄色脓性分泌物附着，无出血，舌体左侧有深度溃疡各1个，面积约为0.8×0.7cm，溃疡表面无附着物，无出血，左拇指第一指间关节处可见深度溃疡1个，面积约0.5×0.5cm，疼痛明显，有少许白色附着物，无出血。颈软，无抵抗。两肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：1.肺部空洞查因（真菌？结核？肺癌？） 2.糖尿病？ 3.口腔溃疡查因（糖尿病引起？其他病变？）
二、诊疗经过：
入院后完善相关检查：7月17日：白细胞： 9.12 *109/L;红细胞：4.25 1012/L;血红蛋白147 g/L;血小板(PLT) 101*109/L;中性粒细胞比率：87.9 %;中性粒细胞绝对数： 8.02 109/L;
糖化血红蛋白: 7.38 %;
肝肾功：总胆红素: 24.5 umol/L;直接胆红素:6.2 umol/L;间接胆红素:18.3 umol/L;总蛋白: 58.3 g/L;白蛋白:31.8 g/L;球蛋白:26.5 g/L;谷丙转氨酶: 305 U/L;谷草转氨酶: 57 U/L;尿素:6.4 mmol/L;肌酐:29 μmol/L;尿酸:231 μmol/L;
细胞免疫：总T淋巴细胞: 45.9 %;辅助性淋巴细胞: 20 %;抑制性淋巴细胞:32.4 %;Th/Ts:0.6 ;自然杀伤细胞:13.4 %;B淋巴细胞: 21.5 %;
结核抗体：结核分支杆菌IgG抗体:阴性 ;结核分支杆菌IgM抗体:阴性 ;
CRP:17.26 mg/L; hs-CRP:6.09 mg/L;
7月19日痰培养：.一般细菌培养: 培养出金黄色葡萄球菌2.念珠菌培养: 培养出少量曲霉菌
7月18日痰培养：.一般细菌培养: 培养出金黄色葡萄球菌2.念珠菌培养: 培养出少量曲霉菌
7月20日痰培养：经48小时培养
1.一般细菌培养: 培养出金黄色葡萄球菌
2.念珠菌培养:未培养出念珠菌
7月18日：1.一般细菌培养: 培养出产ESBL的肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌2.真菌培养: 培养出烟曲霉菌
7月25日痰：1.一般细菌培养: 培养出少量非发酵菌和咽菌。
2.真菌培养: 培养出黄曲霉菌
8月3日：支刷液找到真菌菌丝 ;
结合患者检查结果，考虑患者肺部感染加重，予以米卡芬净联合比阿培南抗感染治疗，但效果欠佳，病情加重，后患者家属放弃治疗于2018年8月25日自动出院。
三、讨论：
国外的研究发现，糖尿病患者真菌感染率增高的原因有 ：(1)血糖较高时，人体各组织，为真菌等微生物的生长创造了适宜的环境，利于真菌对人体的感染。(2)高血糖引起体液渗透压异常升高，导致免疫细胞的功能降低，包括吞噬、趋化、杀菌等功能的降低［10］。(3)高血糖可引发外周神经病变 ，使皮肤感觉功能和分泌功能减弱，使皮肤固有屏障的功能减弱，真菌感染的机会比正常人高。(4)糖尿病患者由于严重感染、高渗性昏迷、酮症酸中毒等原因，机体处于应激状态时[ 11]，白细胞对真菌的趋化、黏附能力下降，巨噬细胞对真菌的抑制作用减弱，对皮肤中的常驻真菌的抑制能力减弱，导致菌群失调而发生真菌感染。糖尿病合并重症感 染 时 ，病 人 血 糖 的 波 动会 影响抗感染 的效果 ，而且 血糖 波动 性越 大 ，糖 尿病 相关 慢性 并发症 的发 生会增 多 、加重 [12-1 3]。刘 曙 艳等的研究表明 ，血糖 变异 指 标 SD BG（全天血糖标准差） 是 影 响病 人 死 亡 的独 立 危 险 因素，更 进一 步说 明血 糖 波 动 较 大 的糖 尿 病 合 并 重 症肺 部感 染病 人病 死率 较高[14]；在本例的治疗过程中，患者的血糖控制平稳，口腔、舌部以及左手拇指的溃疡面均好转，所以抗感染的同时，血糖控制是基本条件，也是首要条件，必须重视。临床上治疗真菌感染的主要药物包括嘧啶类、多烯类、咪唑类及棘白菌素类；在临床使用过程中，如果有明确的微生物证据，可根据药敏实验进行选择抗真菌药物，如果无微生物证据，则需要根据经验进行真菌药物的选择；本例患者治疗中前期治疗合适、得当，但患者出院后依从性差，未进行良好的保护措施，导致再一次感染，病情加重；而且再次感染后，患者治疗不及时，对于对疾病的严重性认识不足等因素，共同导致了病情进展迅速并加重，所以对于真菌感染，特别是糖尿病合并真菌感染时，抗感染一定要及时、足量，全程，这样才能取得良好的治疗效果。
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论文作者:卜昆鹏,李必迅（通讯作者）
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月19期
论文发表时间:2019/3/20
标签：真菌论文; 肺部论文; 患者论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 淋巴细胞论文; 葡萄球菌论文; 《医师在线》2018年10月19期论文;