青岛大学 山东青岛 266021
【摘 要】目的：探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：对20例确诊为双椎间隙的腰椎间盘突出症患者行TESSYS椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。所有患者采用数字评分（numerical Rating scale，NRS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及MacNab标准评估疗效，并于术后3个月、6个月进行电话随访。结果术前、术后3个月、6个月NRS分别为7.25+1.23、1.94+0.62、1.43+0.35，ODI分别为（70.67+8.70）%，（26.40+9.20）%、（20.67+7.25）%。MacNab评价优良率，术后3个月与6个月分别为85.0%和90.0%。结论：应用TESSYS椎间孔镜技术治疗双椎间隙腰椎间盘突出症创伤小、出血少、术后恢复快等优势、临床疗效意。
【关键词】椎间孔镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出症；双椎间隙
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性及在非正常作用力下导致纤维环破裂，髓核或连同软骨终板突出刺激或压迫窦椎神经、神经根或马尾神经所表现的腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的综合征；腰椎间盘突出症中以L4/5，L5/S1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个椎间隙同时发病者占5%~22%。本文将2013年９月～2015年9月，20例双椎间隙腰椎间盘突出症患者的临床资料进行总结，探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术的临床应用，现报告如下。
1.方法
1.1一般资料选择2013年９月至2015年9月于青岛大学附属医院疼痛科经皮椎间孔镜突出髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的患者20例，男8例，女12例；年龄42～82岁，平均年龄为（62.5±10.3）岁。均为双椎间隙病变，L4/5和L5/S1双间隙 13例、L3/4和L4/5双间隙7例；双间隙位于同一单侧6例、非同一单侧3例，双间隙均为双侧4例、仅有单间隙为双侧7例。多表现为腰痛伴双下肢放射痛，根性疼痛为主，体格检查均有腰椎旁深压痛。病例纳入标准：①经MRI或CT证实为双节段腰椎间盘突出明显，伴或不伴侧隐窝狭窄，②症状、体检和影像学检查相符，保守治疗8周以上无效者；③疼痛VAS评分≥６。排除标准：①腰椎感染、肿瘤和畸形，②腰椎失稳和滑脱。全部患者术前均行腰椎正侧位X线平片、CT及MRI检查。
1.2设备及仪器采用椎间孔镜手术系统（德国Joimax公司）；射频操作采用Ellman公司的低温消融射频机；Elliquence触发式双极射频电极；18 G 和22 G 穿刺针等。
1.3手术方法
术前准备：术前阅读影像学资料，根据症状体征制定手术路径。患者健侧卧位，腹下垫一薄枕使棘突位于同一水平线并与床面平行。
定位及麻醉：Ｃ型臂定位责任间隙的下位椎体上关节突肩部与同一椎体后上缘连线，一般正中线旁开9~14cm与上述连线交点为穿刺点。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，以0.5%利多卡因自穿刺点向责任间盘的关节突尖部方向局部浸润麻醉。如为同一侧单一切口，双间隙同时定位及局部麻醉。
椎间盘穿刺造影：以18G穿刺针自穿刺点沿局麻方向进针，侧位透视针尖位于责任间盘后缘，在18G穿刺针内插入22G穿刺针，到达突出的髓核。注射碘海醇在盘内，向椎间盘内注入1-2ml（碘海醇：亚甲蓝比例4：1）显影液，便于观察突出物的形态和摘除。退出22G穿刺针，插入导丝，沿导丝退出18G穿刺针，导丝留在原位。
安置工作通道：在进针点皮肤切开大约7mm切口，沿导丝向小关节方向逐级插入导杆和导管；沿着第一级导杆插入第一级环钻，然后逐级插入环钻扩大椎间孔，放置工作套管。
摘除突出的髓核组织：C型臂确认工作套管开口端位于目标位置，经工作通道插入椎间孔镜。在连续液体冲洗下，经椎间孔镜观察、辨识突出的椎管内组织，使用配套的髓核钳和髓核剪切除并取出蓝染的髓核组织；采用lliquence触发式低温双极射频电极在工作区域止血、消融髓核，分离周围粘连组织，探查和松解神经。镜下观察神经根和硬脊膜，嘱患者咳嗽见神经根搏动良好。
最后，在低温消融射频机辅助下行纤维环撕裂口的皱缩与成形术，反复冲洗残存的突出组织。拔除外套管，缝合切口，无菌辅料包扎。
1.4 术后处理
术后卧床３ｄ，结合直腿抬高锻练，防止神经根粘连。之后配戴腰部护具逐步下床活动，３～６周内避免身体扭转、提重物、过度伸展身体等。
1.5 疗效评价
所有患者均于术后3个月、6个月电话随访，对患者进行数字评分（NRS）［1］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［2］及MacNab标准［3］评估疗。
1.6 统计学处理
应用SPSS 20.0 统计分析软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（?X± SD）表示，采用治疗前后配对t 检验进行统计处理，临床疗效以百分率（%）表示。P < 0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
所有病例均顺利完成手术，手术时间为60~120min，平均96.4min；术中出血量10~25ml，平均16ml；住院时间为5~10d，平均8ｄ。本组患者未发生椎间盘或椎间隙感染、椎旁血肿形成、神经根损伤、硬脊膜撕裂脑脊液漏等并发症，均无二次手术病例。1例患者术后出现一过性下肢疼痛加重，考虑系术中对出口神经根刺激所致［4］，给予脱水治疗后，在7 d 内疼痛症状缓解。20例患者术后3 个月和6个月均得到随访，各时点NRS评分及ODI均显著低于术前，手术前后差异有统计学意义（P<0.01）见表１。随访3个月和6个月MacNab标准评价优良率分别为85%、90%，见表2。
3.讨论
3.1 双间隙腰椎间盘突出的临床特点 ：由于髓核脱水、弹性下降，伴随局部长期应力较高出现纤维环的退变破裂，促使髓核突出［5］，其中反复损伤与病理修复改变加剧了椎管的狭窄，基于此病变过程是一个长期的慢性过程，因此好发于中、老年患者［6］；同时临床症状、体征及影像学表现较单一节段的椎间盘突出症更为复杂。该症临床表现十分复杂，因此治疗起来十分棘手[7-8]。
3.2 术前诊断及准确定位术前需仔细询问病史、详细的体格检查、完善的影像学检查，双节段腰椎间盘突出症存在多处神经根受压表现，一般我们根据临床症状、体征进行初步定位，然后结合影象学检查，对多节段腰椎间盘突出症进行确定手术节段。CT、MRI 等影象学检查报告为多节段腰椎间盘突出要与临床症状与体征相符。如两者不符合则应以临床症状、体征所对应的节段为准。
3.3 对于双间隙腰椎间盘突出症的传统手术治疗需要剥离腰椎后侧椎旁肌肉、部分椎板和黄韧带、显露并牵开硬膜囊和神经根，才能显露突出的椎间盘。术后硬膜囊和神经根周围会形成瘢痕粘连；向腹侧切除椎间隙内髓核时还有损伤大血管的风险[9]。
目前经皮椎间孔镜TESSYS技术腰椎间盘切除术已被国内外的学者证实，有学者报道在显微内窥镜下切除单侧的两个节段甚至三个节段突出的椎间盘组[10]。采用的是解剖工作通道，直接从椎间孔入路，能够直接切除椎管突出部位，达到了真正意义的脊髓和神经根的直接减压，最大程度地减少了正常组织的损伤，保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性。术中结合Ellman 双极低温射频止血、纤维环成形术，大大减轻术后神经根周围炎症和瘢痕化，防止残余髓核及后期退变组织的再突出，避免了术后椎间隙的高度丢失；椎间盘消融去神经化，也改善了术后腰痛症状。
3.4 经皮椎间孔镜下TESSYS髓核摘除术的手术体会
3.4.1 准确定位及安装工作通道是手术成功的关键 术前仔细阅片，准确制定穿刺路径。根据突出的椎间盘与神经根的位置关系，当突出位于神经根腋侧时，最安全的穿刺入路是贴近椎间孔的下半部分。对位于肩侧的突出进行穿刺时，穿刺方向应略偏向椎间隙外侧。以免穿刺针损伤或扩张套管及磨钻椎间孔置入过程中挤压神经。对于双间隙椎间盘突出，我们一般选择一个穿刺点及手术切口；穿刺点应适当偏外侧，增加与矢状面的夹角。通过调节穿刺点的位置和穿刺角度，使工作通道准确置入椎间盘突出的区域。
3.4.2 保持清晰的视野是避免神经和血管损伤的关键椎间孔镜下二维视野不易辨认器械深度，须熟悉解剖，应在辨别并切除部分韧带和纤维环后由浅入深的进行，直到辨认出被硬膜外脂肪包围的神经根和硬膜囊，用钳子小心摘除突出的椎间盘组织。术中结合Ellman 射频消融技术，可以直视下止血、修复破裂的纤维环，同时可以消融椎间盘表面敏感的神经终末感受器，缓解患者症状[11]。当椎间孔镜手术在摘除突出髓核后，建议酌情移动和旋转工作通道，以显露不同的位置和方向，尽量充分摘除突出物。
3.4.3 手术结束标准
神经根周围充分的空间减压，硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动是终止手术的重要标志之一。
4.结论
随着微创技术的进步，根据病变特点和位置选择手术方式和穿刺进路，可进行双间隙椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除手术。具有创伤小、恢复快、保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性等特点，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效的方法，具有良好的应用前景和发展前途。
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论文作者:焦绪华,刘传圣（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
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