新疆奇台县人民医院 新疆奇台 831800
摘要：目的：对比分析切开复位内固定术和撬拨复位内固定术对于跟骨粉碎性骨折的疗效。方法：选择60例跟骨粉碎性骨折患者，随机平均分为两组，每组30例，对照组采用切开复位内固定术，观察组采用撬拨复位钢板内固定术，对比两组术后BÖhler角和Gissane角纠正情况、Maryland评分及术后并发症发生情况。结果：两组治疗前后的BÖhler角和Gissane角测量结果，P<0.01，说明两组手术治疗均使患者的BÖhler角和Gissane角得到显著纠正；两组治疗后Maryland足功能评分，对照组优16例，良11例，可3例，差0例，平均功能评分81.6±17.8；观察组优20例，良8例，可2例，差0例，平均功能评分85.1±29.5。评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后对照组跟痛2例，切口异常3例，创伤性关节炎1例，并发症发生率20%；观察组跟痛1例，切口异常0例，创伤性关节炎1例，并发症发生率6.67%。两组术后并发症发生率差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：术者需要结合患者跟骨骨折损伤情况，结合不同疗法的优缺点，制定适宜手术方法，以提高疗效。
关键词：跟骨粉碎性骨折；切开复位钢板内固定；撬拨复位内固定。
跟骨粉碎性骨折是临床常见的严重骨折之一，多见于高处坠落伤、交通事故伤及运动损伤[1]。因跟骨是由薄层骨皮质包绕松质骨构成的不规则复杂结构，软组织覆盖较差，手术内固定难度较大，预后较差[2]。选择2014年8月～ 2016年5月期间入院治疗的60例跟骨粉碎性骨折患者，随机平均分为两组，分别使用切开复位钢板内固定术和用撬拨复位内固定术进行治疗，对两种手术治疗效果进行分析，现汇报如下：
1资料与方法
选择2014年8月-2016年5月期间入院治疗的跟骨粉碎性骨折患者60例，男36例，女24例，19-57岁，平均年龄31.3±4.6岁，致伤原因：高处坠落伤32例，交通事故伤23例，其他伤5例，损伤至手术时间6-8d；按照Sanders骨折分型原则[3]：Ⅱ型21例，Ⅲ型36例，Ⅳ型3例。将60例患者随机平均分为观察组与对照组，每组30例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
伤者患肢抬高，予以消肿治疗，进行影像学检查，明确骨折损伤情况，待全身状况符合手术指征，分别采取对应手术措施。
对照组（切开复位钢板内固定术）：硬膜外麻醉满意后，患者呈健侧卧位，跟骨外侧行“L”形切口，自外踝上方至足底皮肤褶皱，切开皮肤及皮下组织，注意保护皮肤血运，减少皮肤坏死。自跟骨表面剥离腓骨肌支持带及跟腓韧带，露出跟骨外侧壁，注意对患者腓肠肌神经。显露距骨、骰骨、跟骨外侧壁及后关节面，掀开患者跟骨外端碎骨片，观察关节面塌陷情况，3枚克氏针分别钻入腓骨、距骨颈及骰骨[3]，暴露距下关节及跟骨关节，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复关节面平整。确认关节面间隙均匀，跟骨宽度、长度及足弓，BÖhler角和Gissane角恢复后，克氏针暂时固定，对于存在明显骨缺损的，建议自髂骨取骨，咬碎后对缺损去进行植骨，选择大小合适的跟骨钢板进行固定，逐层缝合伤口，切口常规放置胶片引流。
观察组（撬拨复位内固定术）：麻醉满意后常规消毒铺巾，患肢跖屈位。C臂X线机透视下克氏针由距下关节面下方进针，到达骨折线时停止，手持克氏针尾端压向跟骨后下方，下压足趾，完成撬拨，从而纠正BÖhler角和Gissane角。调整压缩骨折块，恢复跟骨高度及宽度，再由跟腱止点内侧进针，固定远端骨折块，透视下确认关节面平整后，以克氏针为导针，选择合适长度的空心螺钉进行固定。透视下确认位置及深度满意后，去除克氏针，清洗，包扎创口，石膏固定。
术后处理 术后常规应用抗生素2-3d预防感染，患足适当抬高，及时清洁换药，加强局部软组织的护理。3-4周可进行踝关节屈伸功能锻炼。6-10周后进行复查并逐步进行负重锻炼。可结合功能锻炼促进患肢功能的恢复。
对比两组患者：1、术后BÖhler角和Gissane角恢复情况；2、Maryland足功能评分（90-100分为优；75-89分为良，50-74分为可，小于50分为差。）；3、术后并发症发生率。
1.3统计学分析
采用统计学软件对比两组BÖhler角和Gissane角恢复情况、Maryland足功能评分和术后并发症发生率。定量资料采用t检验，定性资料采用卡方检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。
2.结果
对比两组治疗前后的BÖhler角和Gissane角，P<0.01，说明两组手术治疗均使患者的BÖhler角和Gissane角得到显著纠正。
对比两组治疗后Maryland足功能评分，对照组优16例，良11例，可3例，差0例，平均功能评分81.6±17.8；观察组优20例，良8例，可2例，差0例，平均功能评分85.1±29.5。评分差异无统计学意义（P>0.05）
对比两组术后并发症发生情况，对照组跟痛2例，切口异常3例，创伤性关节炎1例，并发症发生率20%；观察组跟痛1例，切口异常0例，创伤性关节炎1例，并发症发生率6.67%。两组术后并发症发生率差异具有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
跟骨骨折损伤情况往往较为复杂，治疗的关键在于纠正BÖhler角和Gissane角，恢复跟骨的正常解剖形态，减轻累及跟距关节的损伤程度。内、外固定技术成为手术治疗跟骨粉碎性骨折的主要选择，疗效也受到临床肯定。骨折治疗方案的制定不仅需要根据跟骨骨折损伤机制确定，也有赖于研究者对各种治疗方法的充分理解。但对于骨折治疗时机，手术指征把握，治疗方法选择，术中是否需要植骨等具体问题仍有不同观点。切开复位内固定可直视下进行复位，必要时对缺损进行植骨，成为治疗Sanders II、III型骨折的主要方法，但软组织并发症发生率较高也是其显著缺点之一。撬拨克氏针内固定术成功的关键在于进针点、角度及深度的选择，需要术者有丰富的临床经验。撬拨时需要结合多种手法，重建跟骨高度及宽度，通过克氏针内固定。本次研究通过对比分析，比较两种手术方法对于跟骨粉碎性骨折的疗效，两种方法均可显著纠正BÖhler角和Gissane角，恢复患肢足功能，但撬拨克氏针内固定术具有手术时间短，术中出血量少，术后并发症风险低等特点。
综上所述，两种手术方法各有优缺点，术者需要根据跟骨骨折的具体情况，不要盲目追求解剖切开复位，以免带来不必要的风险。微创治疗可根据患者损伤程度，结合其他疗法，合理制定手术疗法，提高疗效。
参考文献：
[1]王攀峰，付青格，刘欣伟，等．两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究［J］．中国骨伤，2012，25（2）：92-96．
[2]成德亮，刘国辉，杨述华，等．经皮撬拨复位结合外固定支架治疗跟骨粉碎性骨折［J］．临床骨科杂志，2010，13（6）：647-649．
[3]刘文和，许勐宇，汤勇智，等．解剖钢板内固定治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折35例疗效分析［J］．中国临床新医学，2012，5（3）：231-232．
论文作者:许同舟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/28
标签：骨粉论文; 两组论文; 并发症论文; 术后论文; 发生率论文; 患者论文; 统计学论文; 《健康世界》2016年第16期论文;