从荷兰模式谈我国城市社区卫生服务的“政府导向”，本文主要内容关键词为：荷兰论文,导向论文,社区卫生服务论文,模式论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
“看病难，看病贵”是当今社会关注的热点话题，医疗体制改革也因此被推到了风口浪尖上。如果说2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》出台，意味着大力开展社区卫生服务是整个医改布局中一颗关键的棋子，那么如何走好这启动医改进程的第一步，将关系到整个医疗卫生体制改革的效果。荷兰作为一个健康指标较高的国家，拥有一套成熟且独具特色的社区卫生服务模式，能给中国开展社区卫生服务提供一定的启示和借鉴。
一、荷兰模式介绍
作为一个发达的资本主义国家，荷兰人均GDP为27500欧元（2003年数据），这一数字高出欧盟平均水平近15个百分点。荷兰国民目前男性平均寿命为77.6岁，女性为81.7岁，婴儿死亡率为5.5‰，许多基本健康指标既优于英国，也优于美国。荷兰的卫生总支出占GDP的9.8％，人均卫生总支出为3088美元，政府卫生支出占财政支出的12.4％（2003年数据）。荷兰卫生事业成就的取得，除了基于它的强大经济基础之外，也和荷兰特殊的医疗卫生模式和政策有直接关系。这一模式既不同于英国的国家卫生服务制度，也不同于美国的完全市场经济式的医疗卫生保险系统，而是一种将医疗卫生机构独立经营、政府管理、市场竞争和计划调控相结合的一种中间模式。
1.荷兰的医疗体系
（1）医疗卫生体系。荷兰的卫生服务供给形式，分为基础卫生保健、初级卫生保健和医院卫生保健三个层次。基础卫生保健主要包括传染病、流行病的监测预防、健康教育、妇女儿童的健康促进和特殊人群的健康保护等。基于它的公共性特征，由各级市政当局直接负责这一卫生领域，服务资金主要来源于财政拨款。初级卫生保健，主要指那些非住院性的、围绕居民家庭所开展的社区性医疗卫生服务，它在荷兰的卫生事业中占相当重要的地位，以家庭医生、过渡期保健、社区或家庭护理为三大特色（下文将做重点介绍）。而荷兰的医院卫生保健，除通常所说的医院服务外，还包括其他住院性质的医疗、护理、康复等服务，又被统称为第三级健康服务。
（2）医疗保障体系。荷兰居民享有卫生服务的经济保障，国家法律规定了一系列健康保险制度，大多数工薪人员被强制性要求参加健康保险计划，以获得基本免费的医疗卫生服务。健康保险金是按工资收入比例交纳（约占工资的15％），雇员和雇主各负担50％①，目的是保证医疗保险基金的可持续性，确保所有人都得到公平的医疗服务。
2.荷兰的社区卫生服务
荷兰的社区卫生服务，即指荷兰医疗卫生体系三层次中的初级卫生保健，它包括：
（1）家庭医生。荷兰约有6300名（每1000居民约2名）家庭医生，以私人开业形式为主，在各社区中为病人提供第一线的医疗服务。荷兰健康保险公司规定每个居民在一个家庭医生那里登记，通常情况下病人必须经过家庭医生的推荐才能去医院就诊，这样居民85％的求医要求都由家庭医生处置，每年家庭医生所用的费用约占总卫生费用的4％。荷兰的家庭医生起到了满足居民基本医疗需要，以及协调医疗市场和控制卫生费用的关键作用②。
（2）过渡期保健。荷兰的过渡期保健，在医院与家庭护理中起到一个衔接作用，这是其他国家很少见的一个专门机构。其目的是让病人尽快适应医院环境或出院后尽快适应家中的生活。手术病人在住院前3个月将有专门工作人员（护士或家庭医生等）给他做院前教育及各项院前检查；而在病人出院前，专门工作人员会就病人情况对其家庭环境进行评估，然后再进行各部门的协商以给病人提供最大的方便③。
（3）社区或家庭护理。这是初级卫生保健中另一个具有荷兰百年传统特色的服务。社区护理的主要内容是在病人家里为病人提供各种技能性的护理，还包括健康教育和指导、营养卫生服务、妇幼卫生服务、残疾人及老年人的照料等等。家庭护理服务主要是由位于各社区的非商业性的十字会组织提供。除了以上两个主要部分外，卫生服务领域里还包括牙科医生、助产师、理疗师和医药商店等提供的多种服务。另外，一些社会性的服务工作也会和卫生服务密切配合④。
二、荷兰模式的借鉴
所谓“看病难，看病贵”，归根结底就是关于“医疗资源配置”、“医疗费用承担”这两方面的问题。如何解决？由谁来解决？荷兰模式给出的答案是，家庭医生为“守门人”，国家财政为“承担者”，建立起市场竞争和计划调控相结合的中间模式。
1.医疗资源的合理配置
医疗资源的合理配置，对于引导就医人群的有效分流，解决等待时间长、就医过程繁琐、后续的复诊奔波、一系列的康复护理等“看病难”的问题，起着关键作用。在荷兰模式中，卫生服务供给形式被十分清晰地划分为基础卫生保健、初级卫生保健和医院卫生保健三个层次。其中，市政府负责最基本的公共卫生和基础卫生保健，家庭医生和十字会社团具体负责社区内居民的初级卫生保健和健康护理。值得注意的是，荷兰健康保险公司规定每个居民在一个家庭医生那里登记，通常情况下病人必须经过家庭医生的推荐才能去医院就诊。这一强制性的措施，为协调医疗市场的资源配置提供了一套有效的机制。在荷兰模式中，基本卫生保健和医院卫生保健的有机分离，体现在预防保健、全科初诊、家庭护理和深入治疗、专科转诊、住院观察这一一对应的不同侧重点上。积极发挥各自的医疗资源优势，并通过有效机制的保证，进行合理的配置分流，荷兰模式在解决“看病难”上，以它特有的供给方式作了很好的回答。
2.医疗费用的财政支持
荷兰的公共卫生经费主要由政府投入，私人出资作为补充，对卫生实行高福利政策，每年大约有近30亿美元用于卫生服务领域，其中32％用于医院、20％用于智力残疾、30％用于初级卫生保健和公共卫生、18％用于老人⑤。在荷兰的医疗保障体系中，通过法律强制规定工薪人员必须参加健康保险计划，从而在政府进一步的统筹下为其提供基本免费的医疗卫生服务。医疗保险基金的可持续性，加之政府的财政支持，从根本上解决了医疗费用给予患者的生活压力，避免了“因病致贫”窘境的出现。同时，荷兰政府每年在初级卫生保健和公共卫生上近10亿美元的投入，也大力推进了基本医疗卫生在预防和保健上所发挥的重要作用，为疾病防治和病情控制起到了“把关”的功效，一定程度上减少了患者在医院接受治疗的开销，进而在整体上减轻了医疗保障所需承受的支出负担。政府对于医疗卫生的大力投入，对于初级卫生保健的一再重视，使得“看病贵”的问题在费用承担和避免扩大这两个互相作用的层面上，得到了双向控制。同时，由于受到宗教和慈善事业的传统文化影响，荷兰的大多数卫生服务由私人提供，这些自主经营、自负盈亏的卫生服务机构或个人在医疗市场竞争机制中，体现出了更多的活力和较好的效益。对此，荷兰政府在政策制定和经济支出上也给予了一系列支持，在国家宏观调控和医疗卫生机构独立经营的结合模式下，市场竞争和计划调控配合的相得益彰。
三、我国社区卫生服务发展与荷兰模式的比较
荷兰模式中关于发展社区卫生服务的经验和优势所在，以及荷兰政府对于社区卫生服务在财政上的大力支持，为我国解决“看病难，看病贵”问题带来了很多启示。结合我国在医疗卫生服务体系上的实际情况，笔者认为，中国在借鉴荷兰模式的同时，需要根据自己的具体现实进行一定的调整和修改。
首先，就现实国情而言，我国还无法达到荷兰模式中全民免费享受医疗的水平，但该模式中关于初级卫生保健方面的相关经验却十分值得借鉴，我国也应大力发展社区卫生服务，从而有效地减轻医疗保障的巨大负担。与荷兰人均GDP27500欧元（约合35800美元）相比，中国人均GDP仅为1703美元（2005年数据）。中国作为一个低收入国家，还有很多的贫困人口，覆盖全社会的医疗保障体系仍未建立起来，已有的保障也是处于低层次。按基本工资2％的个人缴费和按职工工资总额6％的单位缴费，加上工资收入本身的低水平，中国的医疗保障体系同荷兰健康保险金（保险金约占工资收入15％的比例缴纳、全民享受基本免费医疗）相比，显然差了一大截。面对全民免费医疗还未达成的现状，我们不应该急于解决如何一步到位的问题，而应该结合现实情况，思考如何从长远的角度去选择实现这一目标的最优路径。中国政府在20世纪80年代开始的对于城镇职工享受劳保医疗和公费医疗的医疗体制改革，正是在充分认识到这一点上所做出的明智之举。但医改走到现今，似乎陷入了一段瓶颈期，“看病贵”依旧是中国老百姓最为头痛和惧怕的事情。笔者认为，在荷兰模式中体现出来的社区卫生服务发展对于减轻医疗保障巨大负担的特效作用，应在中国各个城市得到全面发挥。荷兰实行基本免费医疗的目的，是为了公民在遭遇疾病时得到没有任何经济阻碍的预防和救治，而在中国的现实国情下，大力发展社区卫生服务，能够在初级卫生保健的基础层面上预防和控制病情的发展，以及防止由此带来的更大的医疗支出。中国在医疗保障支出“开源”上的经济阻碍，一定程度上可以交由社区卫生服务的“节流”功效来进行弥补，从而有效缓解“看病贵”带给政府的财政压力。
其次，对于荷兰模式中由大部分私人提供医疗卫生服务的医疗组织构成情况，是否也应引入中国的医疗市场，笔者感到值得商榷。诚然，荷兰模式中的私人开业在医疗市场中比公共医疗机构更有活力和更具效益的表现，很好地诠释了竞争机制所赋予的动力。但这并不表示，医疗市场竞争中的经济实体就一定要以“私有化”的形式发展。医院和病人之间的信息不对称，加之私营企业以追求利润最大化为其唯一目标的本质，从客观和主观层面上都决定了私营业主对于病患利益的侵占。值得注意的是，荷兰之所以推行私人开业的模式，除了与其传统文化有关之外，同时也是因为荷兰的国民收入高水平以及实行的全民基本免费医疗保障体系对这一模式起到了很大的支持作用。而在中国，由于医疗保障覆盖面小，水平又低，如果医疗市场的绝大部分都交由私人企业掌控，那么即便市场机制能给予私人企业之间以公平竞争的游戏规定，这一所谓“公平”的背后，体现的也只是对众多病患的福利损失进行“公平瓜分”的实质。而这其中更为重要的原因就是，医疗服务不同于一般的商品交易，准公共产品的特性决定了它在为社会提供正外部性效应的同时，需要由政府为其外部成本买单，否则就一定会带来低效的局面。如果将医疗服务视为私人消费品，仅靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必将导致相当一部分社会成员无法得到最低程度的医疗服务满足，这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。社区卫生服务作为一项基础卫生保健医疗服务，它的服务范围多为常见病、慢性病和家庭护理，服务对象多为老人、儿童、残障者等一些处于生理结构弱势而经济收入也同样弱势的群体，社区卫生服务为他们带来个人利益的同时，也提高了全民的健康素质水平，为整个社会带来了更多的利益。这些特质都决定了社区卫生服务作为每个公民所享有的基本医疗服务权利，必须由政府作为主导，全力推进这片基本医疗服务市场的健康发展。至于非基本医疗服务的高端市场上的医疗服务机构设置，在国有国营和国有民营的模式之外，完全可以引入私有企业，以促进市场机制更好地发挥作用。但要注意的是，在这其中仍需保留一部分高端公共卫生医疗机构。作为政府职能在这一领域的承担，这些公共机构能够为医疗市场上的价格定位和技术路线做出导向作用。
四、“政府导向”在解决社区卫生服务发展问题上的关键作用
根据2006年颁布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，中国的社区卫生服务机构由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成，前者主要通过对现有一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等进行转型或改造设立，后者可由社区卫生服务中心举办，或由综合性医院、专科医院举办，也可通过招标选择社会力量举办。我国现下推行的是集社区预防、社区保健、社区医疗、社区康复、社区健康教育、社区计划生育指导“六位一体”的社区健康服务，这是中国目前缓解“看病难、看病贵”的重要举措，是一项有效、经济、方便、综合的补充性、支持性服务。然而，在推进城市社区卫生服务体系全面覆盖的过程中，新举措的具体实施所带来的新难题也将不可避免，怎样“低摩擦、高效率”地攻克这些难题，是加快社区卫生服务发展，从而深化城市医疗卫生体制改革的重点所在。
比较荷兰医疗模式供给方式的三层次，即第一层次基础卫生保健由政府部门管理，第二层次初级卫生保健和第三层次医院卫生保健则大部分交由私人提供，我国推行的“六位一体”社区健康服务实际上是把荷兰模式中的第一层次和第二层次合并在了一起。而通过前文的比较分析，我们可以发现，与荷兰模式不同的是，政府在我国社区卫生服务建设中扮演着十分重要的角色，这是由社区卫生服务的自身特性和我国的具体国情所决定的。同时，笔者认为，确立社区卫生服务“政府导向”的政策核心，对解决我国城市社区卫生服务发展过程中遇到的具体问题也将起到关键作用：
1.加强了社区卫生服务中心（站）的软硬件建设
造成“看病难”的很大一部分原因，是病患主观上对于小医院的心理避让，地段医院破旧的环境、落后的设备，以及医务人员的普遍业务水平较低，使得他们无论大病小病，都宁愿扎堆到大医院长长的排队等候队伍中。社区卫生服务中心多由一级地段医院转变而来，设备和人员的配置，基本上仍是沿袭从前的安排。因此，病患对于小医院的避让行为，同样也会发生在社区卫生服务中心的运营过程中。针对这一问题，除了要让病患明白有些常见病的诊治完全可以放心的交由社区卫生服务中心处理之外，对于社区医院的网络拓展、环境状况、设备建设以及医务人员业务水平的提高，政府都必须投入资金进行改善，尤其是对于全科医生的队伍建设，还关系到是否能顺利实现“首诊制”的预期目标，达到病患分流的准确到位。因此，只有通过启动资金的投入、环境的美化、必要设备的购买、对医务人员的定期业务水平培训这些客观因素的提升，才能真正帮助病患建立起对于社区卫生服务中心的信任感，从而使得医疗资源得到合理的配置，病患的就医情况得到有效的分流。同时，借鉴北京等地区依托大型公立医院进行社区卫生服务中心建设的成功案例，一些符合条件的社区卫生服务中心完全可以参照这一模式运营，这对于提高其自身的业务质量以及增强病患对之的信任感，有很大的促进作用。同样，政府作为规则设定者，对社区卫生服务机构与大医院之间的相关协议制定，也要进行宏观管理和监督。
2.确保了“收支两条线”的顺利进行
“看病贵”的直接体现，就是医疗机构对病患开出的高额“账单”。在各式门类繁多的检查和各种名称多样的药品背后，我们需要探究的是“市场机制”是否起到了作用，病患的利益是否在所谓的医疗市场的竞争机制中得到了公平的对待。事实是，由于医疗行业信息不对称的特殊性，病患只能在利益受到损害的同时，无奈地承受“看病贵”给他们带来的苦楚。找寻医药费价格虚高背后的原因，我们可以发现，在原有的城市卫生医疗体制中，社区卫生服务系统竞争激烈，但却又经费不足，医务人员的收入往往只能在与创收紧密挂钩的情况下，才能保证工资和奖金的发放，考核也是以创收的多少作为主要指标。结果是，乱开药方、拿提成、吃回扣的现象屡见不鲜。创收指标在制约着社区医务人员生存条件的同时，也在缺乏监督的情况下，成为导致他们选择趋利行为的诱因。可见，创收与社区医疗机构医务人员经济收入的直接挂钩，正是操控高额医药费用的背后黑手。因此，为了实现公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现供求双方在医疗服务上的公平待遇，政府应该承担包括医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用在内的所有筹资责任，而社区卫生服务中心在医疗、药品等方面的收入则需全额上缴财政。这一收支两条线的管理方法，通过按预算拨款给医务人员和全部医药收入归政府统筹的形式，实现了与创收指标的完全脱钩，在制度上切实保障了社区卫生服务的公共产品性质，使社区卫生服务机构的趋利行为受到根本扼制。同时，建议考虑设置独立的社区卫生服务管理中心，对社区卫生服务的准入标准、行为规范、监督检查、质量评估等方面制定相关政策，用以客观评价和全面考核社区卫生服务绩效。同时，还应积极发挥社区居民的外部监督作用。由于社区居民是社区卫生服务的最终受益者，因此听取社区居民是否受益或者满意的意见，理应作为考核社区卫生服务机构和从业人员绩效的重要标准。政府在“收支两条线”中对于筹资承担和质量评估所发挥的巨大作用，也体现了政府对于社区卫生服务顺利推进所担当的重大责任。
3.突破了“双向转诊”制中的通道不畅
目前，政府鼓励各城市试推社区医院“首诊制”，探索建立基层中小医院与附近大医院的“双向转诊”制，通过全科医生的首诊，实现病人合理分流，方便居民“小病在社区，大病转诊到大医院”，减少患者辗转求医的环节和花费⑥。但是，“双向转诊”制在实施过程中却并不如设想中通畅。问题主要出在“上转下”方面，原因除了前面提到的由于病患对小医院不信任而造成的转诊阻碍之外，大医院在“上转下”的过程中，也往往不肯放弃既得利益。同时，现存制度下医保的地域性限制、医疗事故处理措施、会诊费用标准及合作医院服务质量监控等难题，也需要政府尽快出台政策进行应对。关于“双向转诊”的通畅运行，政府除了在转诊协议上制定规范外，建议可由双方医院各自设立转诊接待小组，对具体的转送情况进行管制、统计和上报，由相关卫生部门进行核查监督。
4.推进了价格优惠和医保纳入政策的实施
在社区医院“首诊制”还未正式建立起来之前，社区卫生服务机构与大医院之间的竞争关系仍然十分激烈。如何发挥自身的优势所在，吸引更多的常见病和慢性病患者，占据属于自己的基本医疗保健市场，这其中还需要政府制定相关举措。首先，社区卫生服务机构应提供差别化服务，注重医疗技术路线的选择，尽可能地选择价格低廉的适宜技术；其次，在诊治费用和药品价格上，政府应给予一定的补贴和优惠政策；再次，根据中央有关文件的精神，政府可将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点机构，并逐步增加纳入比例。与此相配套，提高常见病、多发病到大医院就医的自付比例或到社区卫生服务机构就医的报销比例，以合理分流病人⑦。但需要注意的是，不应将社区卫生服务的全部支付责任都转移到医疗保险基金上，发展社区卫生服务的目的之一本就是为了减轻政府医疗支出的负担，而不是一味的由财政资金全包全揽，这样会使一些经营不善、质量不高的社区卫生服务机构“不劳而获”。因此，需要对社区卫生服务机构中的医疗项目进行财政支出程度的不同分类，优先考虑慢性病诊治的财政投入，加大社区卫生服务机构对于慢性病发展管理的职能，既满足慢性病患者便于就近治病的需求，也控制住了慢性病患者的病情从而减少住院费用的开销，充分发挥社区卫生服务机构在预防、控制以及保健上的突出作用。
5.促进了各个部门的协作配合
“看病难，看病贵”的解决，突破口在社区卫生服务的发展，而社区卫生服务的建设又牵涉到许多部门，除了卫生局作为“主力军”之外，劳动和社会保障局将社区卫生服务纳入基本医疗保险范围，消除了参保人员使用社区机构服务的政策障碍。人事局专门制定倾斜性政策，为社区卫生服务机构吸引更多的优秀卫生技术人才。药监局积极联系药品的招标采购，保证了平价招标药的供应。发改委帮助建立社区卫生服务价格体系，规范社区卫生服务的收支标准。财政局努力协调经费问题，保障了卫生改革的资金。民政局、残联为低保、残疾人员等的优惠或免费服务“埋单”。规划局把社区卫生服务设施纳入居民区的建设规划。街道办事处为社区卫生站无偿配置业务用房等等。这些政府部门的积极投入和通力配合，更体现了“政府导向”在协调过程中的优势所在。
注释：
①张笑天：《发展医疗卫生事业的一种中间模式：荷兰卫生事业评价》，载《中国卫生事业管理》1994年版，第501-503页。
②④李泮岭、陈桂芝：《挪威、荷兰医院财务管理考察报告》，《中国卫生经济》1999年第5期。
③王秋风：《荷兰卫生保健体系与家庭护理简介》，《实用护理杂志》2001年第6期。
⑤夏迎秋、陆文民：《荷兰与芬兰的社区卫生服务概况》，《江苏卫生事业管理》2003年第2期。
⑥叶柄昌：《“双向转诊”，是喜？还是忧？》，《医药世界》2006年第8期。
⑦李士雪、郝晓宁、张伟燕：《城市社区卫生服务机构服务功能与运行机制研究分析》，《医学与哲学》（人文社会医学版）2006年第8期。