四川省医学科学院.四川省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 610072
摘要：在精神疾病急性期，病人会出现不同程度的自伤行为。其中刎颈伤在自伤行为中常见且情况危急。在积极处理刎颈伤口的同时，在精神疾病急性期，通常会应用抗精神病药物，但是大部分抗精神病药物具有镇静作用，苯二氮卓类药物还会对呼吸中枢有抑制作用[1]。
关键词：刎颈伤 精神疾患 呼吸性酸中毒 临床用药
1病例介绍：患者男性，56岁，因“情绪低落与高涨交替10+年，复发伴刎颈伤4+小时”入院。诊断：1 .刎颈伤，2.双向情感障碍 3.呼吸性酸中毒。院外4+小时前，自行服用抗精神病药物及苯二氮卓类药物过量及刎颈自杀，服药药物具体量不详，院外未行洗胃等处理，患者神志淡漠、气促、发绀，舌骨下方皮肤、肌层、筋膜全层不规则裂开，约10cm，深及气管前壁及右侧气食管沟，中下部横行裂开，环状软骨完整，会厌软骨游离缘完整，左侧声带、喉室、室带标志不清，出血量不详。急诊送入手术室。在全麻下行气管切开+喉外伤颈部探查清创修复喉成型术，术后转入ICU，第二日转回病房。病员呈嗜睡状态，高声呼叫能应答，并出现精神活动不协调兴奋，对治疗极其不合作，言语增多，内容紊乱，并有幻视等。专科查体：气管导管在位通畅，生命体征平稳，氧饱和度93%以上，颈部敷料陈旧性血染，未见活动性出血。颌下及胸前少许皮下气肿。查血气分析示PH 7.25，PCO2 62.9mmHg，PO2 75mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆呼吸性酸中毒首先改善通气[2]，持续的心电监护监测生命体征及输液支持治疗，但是在治疗过程中患者却又极其兴奋烦躁和不合作，抓扯氧气管道和输液通道，让整个治疗无法进行，根据患者具体情况，请示心身科会诊协助诊治，医嘱分别于前三日临时给予氟哌啶醇5mg肌注，让其情绪能相对稳定让治疗顺利进行。在治疗过程中选用了口服怡若思，氯氮平，思瑞康等，必要时给予约束处理。在以上措施实施一周后，患者血气分析结果恢复至PH7.42，PCO2 40mmhg，PO2 95mmhg，病员情绪相对稳定，能够积极配合治疗。
2结论：术后一周病员情绪相当稳定，睡眠型态良好，积极配合治疗，呼吸性酸中毒逐步纠正。颈部伤口拆线，人工气道通畅。术后三周无术后并发症，拔除气管导管出院。心身科长期随访。
3讨论：刎颈伤患者在精神疾患急性期要控制兴奋，呼酸不能用呼吸抑制剂，应用后的观察非常重要。刎颈伤合并精神疾患患者大多处于精神疾患急性发作期，在积极处理伤口及呼吸道的同时要应用精神科药物控制症状，防止再次自伤的发生。精神科药物现在基本分为两大类，典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物，其中典型抗精神病药物比非典型抗精神病药物的镇静作用要强，而且不良反应也相对多，有时甚至出现明显的嗜睡和谵妄[3]。其中苯二氮卓类药物还对呼吸中枢有抑制作用。其次，抗精神病药物的应用不恰当或过量应用都有可能出现过度镇静的作用[3]，也同样会导致呼吸功能的减弱。所以一般呼吸性酸中毒患者在治疗过程中都不会使用抗精神病药物，但是在本案治疗中仍然应用了抗精神病药物，因为既要纠正呼吸性酸中毒，而患者却又不合作，使得吸氧及心电监护，输液等治疗都无法快速有效地进行，所以在这两难的情况下，纠正酸中毒和治疗精神疾病只能同时进行。
通过此案例这类型患者在选择精神科药物时，应避免镇静作用较强的典型抗精神病药物，特别是有呼吸功能障碍的患者时尽量避免使用苯二氮卓类药物，而且在应用前也应考虑用药类型和剂量的把握[4]。用药应遵循从小剂量逐渐到大剂量的过程。尽量避免联合用药，如果要联合用药，应了解药物之间的相互作用，避免药效叠加，联合用药的一般原则是应考虑作用机制不同的两种药物联合使用[5]。同时在护理工作中还应密切观察患者的用药后反应，有无过度镇静、呼吸或神志改变等。
4.参考文献：
[1]朱雅艳，程舒里，苯二氮卓类药物中毒69例临床分析，医药报道[J]，2008，3，27（3）：344-345
[2]赵志强，任成山，钱桂生，急症危重患者的酸碱失衡（附1239例分析），中国危重病急救医学[M]，2002，4，14（4）：210-212
[3]吴彦，抗精神病药物的评价与临床选择，上海医学 [J]，2009，30（10）：444-447
[4]丘昆全，常用抗精神病药的安全使用和临床探讨，中国医院用药评价与分析[J]，2007，7（3）：232-234
[5]李静，抗精神病药物的合理应用，中国处方药[J]，2007.5（62）：45-48
论文作者:文娟,袁霏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/29
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