浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310000
急性重症心肌炎是由病毒感染所致心肌严重炎性损害，主要表现为猝死、严重心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭、心肌炎或心包炎等[1]。临床上往往发病急，病情进展快，如不及时治疗，患者可在数小时或数日内死亡。而体外膜肺氧合（ECMO）作为一种改良的体外循环及时，将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，通过长时间替代心肺功能，使心脏和肺得到充分休息，全身氧供和血液动力学处在相对稳定状态，促进对传统治疗方法无效的的急性可逆性呼吸衰竭和或循环衰竭患者的恢复，为重症心肌炎患者心肺功能的恢复赢得宝贵的时间，大大提高患者的救治率[2]。2018年5月我院收治1例以急性心肌梗死为表现的重症心肌炎的患者，经过快速分诊，启动绿色通道急救流程，紧急血管造影明确诊断，早期ECMO联合药物治疗等一系列急救措施之后，患者病情好转，现报告如下。
1 临床资料
患者男，52岁，因“胸闷胸痛两天，晕厥1小时”急诊入院，患者2018年5月23日夜眠时突感胸前区持续性疼痛，较剧烈，伴胸闷，伴全身大汗，伴头晕，30min后胸痛自行缓解。5月24号至当地医院就诊，查白细胞11.6*10^9/L，CRP：19.04mmol/L。查心电图：室性心动过速，ST段轻度改变。CK-MB：28U/L。TnI：0.998ng/ml，建议上级医院进一步就诊。5月25号来我院途中自觉胸闷不适，后突发晕厥，意识不清，口吐白沫。14：00送至我院急诊，入院时患者神志昏迷，HR41次/min，BP：93/72mmHg，R：41次/min，T37.8，SPO2：80%。给予心电监护，文丘理面罩50%吸氧，查血气+乳酸测定：全血乳酸7.6mmol/L，二氧化碳分压pco2：26.4mmHg，氧分压po2：45.4mmHg，碳酸氢根浓度16.5mmol/L。查心肌酶：乳酸脱氢酶372U/L，羟丁酸脱氢酶331U/L，磷酸肌酸激酶276U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，查血清肌钙蛋白I：5.414ng/ml.心电图提示：V1~V5 ST段抬高。初步诊断急性心梗。14：13分，患者神智转清，HR：123次/分，BP：85/61mmHg，R：40次/分，SPO2：91%。15：23分送患者至心导管室，因患者氧饱和度下降行紧急气管插管，行冠状动脉造影示：冠脉未见明显狭窄，术后17：01分转至EICU，气管插管接呼吸机，行ECMO置管术。5月30日患者顺利撤除ECMO，拔除气管插管，病情明显好转。5月31日转入心内科病房。
2急救护理
2.1分诊管理
分诊护士利用智能化急诊分诊标准系统，进行分诊评估患者[3]。根据分诊系统对高危胸痛患者的预警分诊显示该患者为Ⅰ类，急性心肌梗死单病种管理患者。立即开通急诊绿色通道管理诊治流程，填写急性心肌梗死PCI各环节诊治时间表，迅速做好介入前的准备。准确快速的分诊是保证该患者抢救成功的关键。
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2.2 一般护理管理
患者需绝对卧床休息，减少患者心肌耗氧量，避免心力衰竭的发生。该患者入院时SPO2：87%，给予储氧袋10L/分高流量氧气吸入。入院后尽早行留置导尿，以便准确观察尿量，同时减轻活动增加的耗氧量。立即建立深静脉留置，保证血管活性药物安全的应用和后续的抢救、治疗。抢救车放置于床边，随时做好抢救准备。
2.3转运风险管理
患者在转运前向家属说明转运目的及风险，并签署危重患者转运知情同意书。护理人员迅利用风险评估和干预为特征的危重患者转运单核查单，迅速做好转运前的准备工作[4]。人员的准备包括主管的护士、医生、护工。仪器设备的准备包括抢救药箱，除颤仪，简易呼吸器、充电微量泵、监护仪、氧气钢瓶等，并经双人核查设备性能良好，从而确保转运的安全，防止不良事件的发生。
2.4 ECMO管理
V-A-ECMO运转初始设置参数最大43300转/分，4-1L流量，供养氧为100%氧浓度。在ECMO灌注过程中严密监测灌注量，防止灌注过低而发生并发症，当患者心肺功能恢复后逐渐减低流速。该患者在ECMO支持治疗后第五天，循环血流量将至0.5-1.0/min，血气乳酸值降至2.0，血液酸碱度pH7.443，二氧化碳分压pco2：33.5mmHg，氧分压po2：83.6mmHg，终止ECMO支持治疗。ECMO治疗期间严格执行消毒隔离制度，平均动脉压要求维持在60-80mmhg，4-6小时监测患者的凝血功能情况。凝血功能国际标准化比值维持在1.4-1.5。同时监测体温和血液温度，体温过高会增加氧耗，不利于脏器功能的恢复。体温过低也会导致血流动力学及凝血功能紊乱。ECMO机温度控制在35-36摄氏度。
3小结
重症心肌炎是一种危及生命的疾病，常累及起搏、传导系统，引起多种严重甚至可致致死的心律失常，急诊救治的关键在于快速准确的分诊，建立绿色通道急救流程，尽快的确诊，以及早期的ECMO心肺支持，该患者病情进展快，我院ECMO团队能及时行ECMO术，为患者心肺功能恢复赢得了治疗时机。
参考文献：
[1] Hung Y，Lin WH，Lin CS，Cheng SM，Tsai TN，Yang SP，Lin WY.The Prognostic Role of QTc Interval in Acute Myocarditis.Acta Cardiologica Sinica2016；32（2）：223-230.
[2] Diddle JW，Almodovar MC，Rajagopal SK，Rycus PT，Thiagarajan RR.Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis.Crit Care Med 2015；43：1016-25.
[3]陆丽芬，潘向滢，柏云娟等智能化急诊分诊标准信息系统的设计和应用[J].中华护理杂志2015，（50）11，1335-1338.
[4] 刘学英，黄丽华，邹翼霜等.转运核查单的编制及在院内危重患者转运中的应用[J].中华护理杂志2016，（51）12，1469-1473..
论文作者:林蓓蓓,黄小萍,石海霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
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