（陕西省延安大学附属医院骨二科，陕西，延安，716000）
中图分类号：R473.6文献标识码：A
骨科大手术包括全髋关节置换、全膝关节置换和髋部周围骨折手术。接收了这些大手术的患者发生静脉血栓的风险就高，是导致围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因[1] ，因此骨科大手术患者必须常规预防深静脉血栓。静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，它是指血液在静脉内不正常地凝结阻塞官腔所致静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，左下肢多见。据国内报到，人工全膝关节置换术后的发生率为40-88%，全髋关节置换术后的发生率为47.1%，肺栓塞风险10-20%，病死率达2%[2]。本文通过对254 例患者积极预防护理，有1例发生DVT积极治疗痊愈出院，现总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料.
自2012年1月-2014 年12月，本科共254例，男129例，女125例，髋关节置换124例，膝关节置换118例，髋部周围骨折12例，年龄在37岁-94岁，平均年龄72岁，积极给予预防及护理，效果满意。
1.2DVT形成的机制
1.2.1静脉血流滞缓：由于术后麻醉药物致周围静脉扩张，血流缓慢，因切口疼痛或其他原因卧床时间长，下肢肌肉处于松弛状态，致血液滞缓。
1.2.2 静脉血管壁的损伤：主要有化学性损伤；机械性损伤；感染性损伤。
1.2.3 血液高凝状态：是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏连能力增高；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少；而开放性创伤的患者由于出血量多，应用止血药物后，也可使血液呈高凝状态。
2. 术前护理
2.1 术前评估：对高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成、偏瘫等患者为重点评估对象。评估患者测量双下肢大、小腿同一部位的周径，皮肤色泽，温度，感觉，脉搏搏动的强度；以及了解相关辅助检查：血浆D2聚体测定，血管B超，静脉造影等等。
2.2心理护理
耐心细致给患者解释有关病情的预防和发展后果，使其保持良好的心态正确对待疾病，起到其积极配合的作用，这点尤为重要。
2.3健康宣教：主要包括以下内容
①讲解DVT的病因及危害性，早期活动的重要性。
②讲解DVT常见的症状，如有不适时及时告知。
③戒烟戒酒，多饮水，给予低脂、高纤维清淡饮食，保持大便通畅，出汗较多时及时补水，防止血液粘稠。
④能下床的鼓励早期下床活动，不能下床者，鼓励在床上主动屈伸下肢促进血液循环。
⑤衣着舒适，避免穿紧身衣。
2．3预防护理措施
2.3.1合理饮食：宜清淡、多食含维生素，粗纤维及低脂食物，忌食油腻、甜食，保持大便通畅。劝吸烟者戒烟，有关研究表明，吸烟使血管收缩，血液滞留及对血管内皮细胞有损害，能促进血栓形成。
2.3.2保护血管：尽量在上肢行静脉穿刺，避免下肢穿刺，特别是避免反复穿刺，尤其是左下肢，下肢静脉血栓的发生率是上肢的３倍[3]。长期输液者最好用留置针。
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2.3.3对创伤性骨折出血量较多者，应及时补充血量，防止血液浓缩，促进血栓形成。注意患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛，血液淤积。
2.3.4术前嘱多做深呼吸及咳嗽动作，以促进肺部血液循环，鼓励患者下床主动活动，对不能主动活动者按摩小腿肌肉，足趾、踝关节被动运动，尤其是左侧，每天做３－５次，每次２０－３０分钟。
3术后护理
3.1一般术后护理
3.1.1心理护理：积极进行术后宣教，取得患者及家属的配合，消除其紧张、恐惧心理，保持良好心态。
3.1.2病情观察：按时巡回病房，观察生命体征、血氧饱和度、患肢与健侧同一部位的周径比较、皮肤色泽、温度、感觉、脉搏搏动强度等并详细记录，术后出现轻度肿胀是正常的，若向近心端发展凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤有青紫及潮红等异常及时告知。
3.1.3引流管的护理：妥善固定并定时挤压引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、堵塞，形成局部血肿。引流管的位置低于切口30CM，防止逆行感染。记录量及颜色，一般术后当天引流的量在50 ML-300ML。 过多色暗红先关闭引流管30-60分钟再打开，如继续增多且色鲜红及时报告医生处理；过少检查引流管是否扭曲打折，24小时引流量小于50ML时应拔管。
3.1.4功能锻炼：适当抬高患肢，禁止腘窝处及小腿下单独垫枕，会影响深静脉血液回流。①术后第一天麻醉消失前给予患肢向心性按摩，麻醉消失后嘱患者进行股四头肌锻炼，每天3-5次，每次3-5分钟。可进行足趾及踝关节的旋转运。②术后第2天可行直腿抬高训练，开始不离床面只做动作，高度慢慢增高，不超过45º。也可做空气压力波治疗。③术后第三天在主动锻炼的基础上进行关节的被动运动，如CPM机锻炼，能下床的鼓励早期下床锻炼。
3.1.5药物预防：低分子肝素钙4000u.皮下注射每天2次；利伐沙班每天10mg口服，硬膜外导管拔除6-10h后开始使用一般10-35天，是预防术后DVT的首选药物[4]，此药口服方便安全效果好。
3.2对DVT护理措施
3.2.1绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30º，同时膝关节微屈15º制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力，以免栓子脱落并发肺栓塞，同时给予心理安慰，消除紧张情绪。
3.2.2严密观察病情 每班观察下肢肿胀程度及皮肤色泽、温度、感觉、脉搏搏动强度，并详细记录。观察有无肺栓塞的征兆：如胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等若出现立即给予半卧位，吸氧，通知医生。
3.2.3给低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，避免用力。
3.2.4溶栓护理：溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温下易失去活性，所以药物要现配现用，在用药期间应观察穿刺点有无出血倾向。每次拔除后按压15分钟。
4讨论
通过我科对254例患者，在做好术前评估，针对性的健康宣教，做好基础护理，同时保护血管，减少损伤，注重早期锻炼及时药物预防等有效的预防，降低了发生静脉血栓栓塞症的风险，不仅减轻患者痛苦，缩短了住院日，大大降低了患者费用。因此，有效的护理预防能大大减少DVT的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 中华医学会骨科学分会，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防措施，中华骨科杂志。2009.29.(6)
[2] 陆慰萱.王辰.肺循环病学.第1版 .北京;人民卫生出版社.2007.
[3] 尚德俊.候玉芬.陈柏楠主编.周围血管疾病学[M].北京.人民军医出版社.2001.1.2
[4] 陈廖斌.顾洁夫.王华等，足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志.2001.3(2)：146.
论文作者:王艳玲
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿
论文发表时间:2016/1/27
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