赵文明 张致军 贾永峰 钱亮 高学文 玉文静
甘肃省山丹县人民医院骨科 甘肃山丹 734100
【摘 要】目的 总结研究用手法复位石膏外固定与锁定钢板治疗老年骨质疏松性桡骨远端关节内骨折临床疗效。方法 在93例老年骨质疏松性桡骨远端关节内骨折治疗中，66例采用了手法复位外固定，27例采用了切开复位掌侧锁定钢板内固定，所有患者感觉改良的Shea改良评分标准评价。结果 术后随访14-22个月，平均随访18.3个月，石膏外固定优良率56.6﹪，锁定钢板内固定为89.2﹪，二者之间的差异有明显的统计学意义。结论 锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端关节内骨折较手法复位外固定有更加良好的效果
【关键词】桡骨远端；关节内骨折；骨质疏松；外固定；锁定加压钢板
【中图分类号】R441【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-032-02
桡骨远端骨折好发于老年人，桡骨远端骨折占全身骨折的16.3%［1］。骨折发生于距桡骨远端关节面3cm以内骨松质部位，多由间接暴力引起，包括手掌撑地、平地跌倒等[2]。治疗这类骨折的方法以传统的居多，此方法对大多数桡骨远端关节外骨折科获得较满意效果，但对波及桡关节面的桡骨远端骨折治疗，，一直存有争议。有些学者仍主张手法复位外固定，近些年来另外一些学者采用了锁定加压钢板，也取得了满意的效果，笔者自2009年3月-2014年11月，采用闭合复位石膏外固定和锁定钢板手术治疗60岁以上老年骨质疏松性桡骨远端关节内骨折93例，现探讨这两种方法的临床疗效。报告如下。
1.临床资料
1、1 一般资料 本组93例，其中男41例，，女52例，年龄60-81岁，平均（69.47±4.33）岁，闭合复位外固定66例（外固定组），平均年龄（71.38±3.25）岁，切开复位锁定钢板内固定27例（内固定组），平均年龄（68.34±4.66）岁，（其中包括闭合复位失败或复位后骨折再移位4例），二者之间的差异无统计学意义。（p＜0.05），左侧45例，右侧48例，28例合并心血管疾病，14例合并糖尿病，11例合并有其它部位骨折，（非同侧上肢或对侧桡骨远端骨折）。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤8例，走路摔伤73例，受伤到就诊时间1h-3d，平均8h，均摄腕关节标准的前后位及侧位X-线片，对关节骨折情况不明的病例行腕关节CT扫描重建，X-线片显示桡骨远端呈中度或重度骨质疏松改变，27例患者确诊骨质疏松，正接受口服药物治疗。
1、2 骨折分型 根据AO/OTA分型，B1型4例，B2型14例，B3型16例，C1型15例，C2型21例，C3型22例，开放骨折1 例，为GustiloⅠ型。术前骨折移位情况：掌倾角-36-10°，平均（19.6±3.7）°尺偏角-13-15°，平均（7.5±1.13）°，桡骨缩短1-10mm，平均（5±0.93）。二组之间病例分型比例的差别无统计学意义。（p＞0.05）。
1、3 治疗方法
1、3、1闭合复位外固定 骨折段局部浸润麻醉妥，患者取坐位或仰卧位，手法复位先使骨折断端充分分离，充分牵引，解除缩短畸形，恢复骨端长度。再行按压手法整复成角或侧方移位，桡骨远端骨折闭合复位外固定标准如下：①正位X线片尺角度≥15°；②正位X线片桡骨茎突超过尺骨茎突≥7mm；③侧位X线片背侧成角＜15°或掌侧成角＜20°④关节面台阶＜2mm。若闭合复位不达此标准，须采用手术切开复位。
1、3、2 锁定钢板内固定 采用臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展，上臂扎止血带。取前臂远端掌侧Henry 切口，沿桡侧屈腕肌腱与桡动脉
之间切开皮肤。在桡侧腕屈肌桡侧解剖，保护桡动脉并将其牵向桡侧，将桡骨桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧，显露旋前方肌，沿旋前方肌桡侧切断，向尺侧牵引，骨膜下剥离显露骨折断端。清除骨折断端嵌插软组织，牵引复位，C 型臂X 线机透视下恢复桡骨长度、关节面、尺偏角及掌倾角。直视复位后可行克氏针临时固定，复位后干骺端有骨缺损者取自体骨或人工骨植骨，填充骨缺损矫正短缩畸形，恢复桡骨远端长度。选取适当长度低切迹锁定接骨板，尽可能在桡骨远端钻入螺钉，增加把持力并支撑关节面，获得最大限度稳定。骨折近端用3 枚螺钉固可适当调整接骨板的位置，透视下明确骨折的复位情况，打入其它锁定螺钉。
1.3.3 术后处理 外固定组，复位后选用石膏外固定，3-6周后拆除外固定，开始腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏及前臂旋前、旋后的功能锻炼。定期门诊复查。
内固定组术后3-5天行消肿、止痛、预防感染等对症治疗。对于粉碎性不稳定骨折，固定欠牢固，石膏固定腕关节于功能位3周后，拆除石膏，逐渐开始开始功能锻炼，逐渐增加锻炼幅度。功能锻炼应主动与被动相结合，功能锻炼。如果术中骨折块较完整，内固定牢固，术后疼痛消失即可开始功能锻炼。
统计学处理 根据统计软件spss11.0计算掌屈角，桡尺偏角，旋前旋后角度，抓握力的丢失桡骨长度缩短的均值和标准差，并对两组资料的数据进行标准样本t检验，观察有无显著差异。
术后1年测量，外固定组，内固定组（包括B型骨折和C型骨折）与健侧相比，掌屈、桡尺偏以及桡骨长度短缩的具体数值见表1.两组之间的差异均有明显的统计学意义（P＜0.01），尤其在C型骨折之间比较差异更为显著。
外固定组有10例去除石膏后出现手指僵硬，经过理疗及功能锻炼逐渐恢复。内固定术后有2例出现正中神经支配区域麻木，估计与术中牵拉有关，术后24周恢复，1例术后伤口有表浅的感染，经换药后愈合，无深部感染的发生。
老年骨质疏松性桡骨远端关节内骨折93例不同治疗方法的比较观察
表1 桡骨远端骨折外固定（A）组、切开复位锁定钢板内固定（B）组复位质量比较
2讨论
治疗老年人骨质疏松性桡骨远端骨折的方法以传统的手法复位外固定居多，此方法对大多数桡骨远端关节外的骨折获得较满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端骨折，波及关节面的骨折，单纯的石膏外固定能否维持复位及产生良好固定功能，存在争议，很多学者认为切开复位内固定与直接的手法复位外固定相比，治疗效果无显著差异。大多数认为对于大多数骨质疏松性桡骨远端骨折受伤时外力小，肌肉、韧带的作用骨折移位并不明显，手法复位即可达到解剖或近似解剖的位置，石膏、夹板外固定简单、方便，过分积极的手术治疗治疗，只能增加患者的痛苦和合并症，也不利于骨折的愈合。非手术治疗能够治愈绝大部分老年人骨质疏松性桡骨远端骨折。中老年不稳定桡骨远端骨折治疗的目的是复位后通过外固定或内固定稳定骨折并且维持对位，防止复位丢失，恢复腕关节正常的解剖关系，恢复关节面的平整［3］。在本组外固定组的疗效说明手法复位外固定治疗效果并不理想，内固定组比较有明显的差异。
近些年来，许多学者使用锁定钢板治疗老年人桡骨远端骨质疏松性桡骨远端骨折，并报道取得了满意的结果，与本文的结果类似。对防止肌腱神经血管对骨折愈合后及功能锻炼的影响，对Gustilo ang Anderson II度以上开放性骨折的患者均排除在本研究范围之外。
桡骨远端不稳定骨折患者经常存在断端骨皮质损坏现象，导致关节面塌陷，掌倾角、尺偏角呈现负值，桡骨远端缩短[4]。锁定钢板的设计理念就是为了解决干骺端骨质松质骨把持力弱，容易退钉的问题。对于骨质疏松的老年人尤为适用。锁定钢板可作为内固定架对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定，能增强对骨质疏松。性骨折的稳定性，锁定钢板的锁定结构允许钢板离开骨面固定，可以经骨膜外插入降低局部血运破坏，可避免钢板下骨坏死。为中老年骨质疏松不稳定桡骨远端骨折治疗提供了新的治疗方法。通过在螺头钉和钢板上钉孔内增加螺纹使螺钉和钢板间达到锁定的原理，使螺钉和钢板间的锁定结构，避免了因螺钉松动导致的钢板对骨折的固定力的丧失，保证了钢板对骨折的固定作用。这种低切迹、角稳定LCP（Locking Compress Plate）对骨折起起着内支架的支撑稳定作用，能有效防止骨质疏松骨折的脱钉、松动、复位丢失等现象发生，而且稳定便于早期功能锻炼。锁定钢板专为掌侧入路而设计，掌侧骨面较平坦，有5度的掌倾角，与掌侧面的表面解剖一致，掌侧组织丰厚，接骨板表面有旋前方肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经、肌腱的可能。本组在随访中未发现有退钉，不同时间段比较掌倾角、尺偏角及桡骨的长度没有显著的变化。大多数骨折在疼痛消失后即开始功能锻炼，说明锁定钢板的整体稳定结构为骨折提供良好的稳定性。是老年骨质疏松骨折理想的内固定物。
老年人骨质疏松性桡骨远端骨折的根本原因在于骨质疏松。患肢制动，此时骨吸收迅速升高，成骨受到抑制，骨钙以150-200mg/d的速度丢失，每周丢失的骨钙约占全身骨量的1%，骨密度可降至29%-36%，骨质疏松的患者骨折愈合慢，需要较长时间的制动，而肢体的制动进一步加重的骨质疏松，甚至发生再骨折，这样就形成骨质疏松-骨折-骨质疏松性恶性循环。锁定钢板通过上述锁定的原理为骨折提供了坚强的内固定，并能早期的功能锻炼，打破了这种恶性循环，这对于治疗骨质疏松骨折术后功能意义重大，但是石膏或夹板外固定难以提供足够的稳定性来维持骨折的位置，无法进行早期的功能锻炼，无法解除骨折位置的维持，良好的功能以及与骨质疏松之间的矛盾，长时间的制动导致骨折畸形愈合率，残留腕关节障碍比例及疼痛率均较高，这也是锁定钢板固定优于手法复位的另一原因。
参考文献：
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[3]张成亮，陈德权，陶铁成，等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：272
[4]吴钦泉经掌侧入路斜T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效[J]临床和实验医学杂志，2014，10（05）：824．826．
论文作者:赵文明,张致军,贾永峰,钱亮,高学文,玉文静
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：桡骨论文; 远端论文; 钢板论文; 骨质疏松论文; 关节论文; 石膏论文; 功能论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;