商晓芬 齐方梅
青岛市市立医院 山东青岛 266011
摘要：目的：通过25例重症多形红斑型药疹患儿的临床护理，总结治疗重症药疹的护理经验。方法：对患儿采取预防感染、做好皮肤及口腔部位粘膜的护理、密切观察评估病情、加强患儿营养及心理护理、做好出院指导等护理措施。结果：护理治疗取得满意效果，患儿痊愈出院，无并发症的发生。结论：精心护理是救治重症药疹的重要措施，是预防并发症，提高治愈率的关键。
关键词：重症多形红斑型药疹；患儿；护理
Abstracts：Objective：Through more than 25 cases of severe lupus drug eruption type the patient's clinical care，summarize nursing experience for the treatment of severe drug eruption. Methods：Through taking the prevention of infection，mucocutaneous nursing，close observation of pathogenetic condition evaluation，strengthen nutrition and psychological care，and nursing measures such as discharge guidance. Results：The child was cured with satisfactory through the treatment and care without any complication. Conclusion：Careful nursing is an important method for treating severe drug eruption，nursing should be strengthened during the treatment of these patients.
Keywords：Severe erythema multiforme eruption；Children；Nursing
药疹（drug eruption）又称药物性皮炎，是药物通过注射内服吸入等途径进入人体后引起的皮肤黏膜反应[1]。重型药疹指严重的危急生命的药物反应，是指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹，重症多形红斑型药疹是重型药疹的一种[2]，患者全身情况严重，短期内进入衰竭状态，黏膜损害广泛而严重，广泛累及口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门和呼吸道等黏膜，发生大片糜烂和坏死。护理不当，可出现眼球结膜粘连，龟头包皮粘连等并发症严重影响患者以后的生活质量，严重者出现毒血症状，若不及时抢救可致死亡「2」。治疗成功与否，精心细致的护理工作起着决定性作用。近几年，我们皮肤科收治了20例重症多形红斑型药疹患儿，经过积极治疗及护理痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
本组25例中，男17例，女8例；年龄2.5~8岁。依据《皮肤性病学》教材第6版[3]中的诊断标准诊断为重症多形红斑型药疹。致敏药物：抗生素17例（头孢类7例、喹诺酮类3例、磺胺类5例、大环内酯类2例）、抗痛风药2例、抗癫痫药2例、中药药膏1例、不详3例。2种以上联合用药者5例，既往有类似的药物过敏史1例。药物进入人体的途径：口服14例，注射5例，外用2例，不详4例。25例患儿皮损面积按烧伤人体皮肤九分法[4]均达到70%以上，皮肤坏死松解面积达40%-90%，均伴有不同程度的眼、口腔、鼻腔、外生殖器、呼吸道、胃肠道粘膜受损。
2 护理
2.1 保护性隔离 患儿皮损面积广泛，治疗过程中使用大量激素，以至抵抗力低下，极易造成创面及全身感染。将患儿安排在单人房间，每天用紫外线消毒两次，每次半小时，每天通风两次，室温控制在24-26℃，房间地面、物品应用含氯消毒液擦拭，患儿衣物，床单被罩消毒后使用。医护人员操作前后应洗手戴口罩，出入穿鞋套、向患者及家属做好解释工作，减少探视人员，防止交叉感染。
2.2皮肤护理 皮肤护理是本病重要的防护手段之一，是保证有效治疗和预防感染的关键[5]。若护理不当可加重或直接威胁患儿生命。
2. 2.1 卫生处置 加强健康卫生知识教育，剪短头发和指甲，并挫平指趾甲，避免搔抓患处以免引起感染。保持床单位的清洁、平整、舒适、及时清理脱落痂皮及脱屑。
2.2.2 皮肤水疱处理 较大水疱用注射器抽吸，采用2.5%碘伏纱布保护创面，有少量渗液的糜烂面涂百多邦药膏，破溃渗出期皮损给予暴露，用呋喃西林溶液湿敷20分钟[6]，确保湿敷有足够时效，同时避免受凉，使用过程中若出现皮肤过敏反应，应停止湿敷。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆湿敷后用He-Ne激光照射，每部位10分钟。He-Ne激光照射伤口，可以加快成纤维细胞增殖、上皮细胞及新生血管再生有利于伤口愈合，加速骨痂形成。提高痛阈，起到镇痛作用。提高白细胞的吞噬能力，增加血清溶酶体、免疫酶蛋白和补体滴度，使淋巴细胞分化加快，抗体产生增加，提高免疫功能。改善皮肤微循环，减轻炎症水肿[7]。病人经激光照射后皮损很快干燥，收敛，结痂形成。后期给予1：5000高锰酸钾盆浴每天一次，预防痂下细菌感染。根据皮损的修复情况、患者体温、血常规等及时监测患者有无感染征象。
2.2.3 眼部护理 重症多形红斑型药疹上下眼睑、球结膜常受累，预防球、睑结膜粘连每两小时用生理盐水冲洗双眼，普拉洛芬，妥布霉素眼液点眼4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂于上下眼睑qn，鼓励患者多睁眼，转动眼球等病人角膜无穿孔，睑球结膜无粘连。
2.2.4 鼻腔护理 患者鼻腔黏膜因有糜烂及较厚的痂，影响患者呼吸，先用生理盐水棉球清洗，再用植物油软化鼻痂，最后用无菌镊子取出，使呼吸畅通，并涂红霉素软膏保湿。
2.2.5 口腔护理 患者口唇及口腔黏膜受累，易发生细菌感染，口唇可涂上百多邦软膏或红霉素眼膏，以起到润唇、防止感染的作用。由于大剂量激素的应用，易继发口腔白色念珠菌感染，我们则采用了2.5 % 碳酸氢钠液口腔护理2 次/d，密切观察口腔黏膜情况，若发现有口腔感染或白色假膜及时汇报医生。细致有效的口腔护理减轻患者的疼痛感，增强患者的食欲，以保证营养物需求增加了患者抵抗力[8]。
2. 2.6 尿道口及肛周护理 阴茎、尿道口黏膜肿胀用呋喃西林纱布湿敷2 次/ 天。每次便后，先用生理盐水冲洗尿道口、肛周，再涂红霉素眼膏至创面愈合。
2.3 静脉输液 穿刺部位尽量避开水疱，避免使用止血带及胶布。由穿刺技术娴熟、经验丰富的护士进行静脉穿刺，争取做到一次成功。患儿头部均有散在红斑、水疱伴破溃，血管显示不清又难以固定，因此我们从皮损较轻的手背部、足背部选择血管进行外周静脉留置针置管，用无菌剪将无菌敷贴剪成3 cm ×4 cm覆盖针柄，在敷贴上用无菌绷带包扎两圈固定。本患者的穿刺部位未发生因护理操作引起的皮肤破损，使皮肤得到有效保护。
2.4 病情及全身用药的观察 准确记录24h出入量。
2.4.1 观察病情和生命体征的变化，为治疗提供可靠的依据。因为该患者过敏性药物不明确，所以慎用解热镇痛性药物。每4h测量体温1次并记录，并鼓励患者多饮水，体温超过39℃时，给予激素和物理降温。30min后复测体温并记录。
2.4.2 及时足量应用糖皮质激素，严密观察激素的不良反应，做好对症处理。
2.4.3 用静脉免疫球蛋白时可出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，因此，静脉点滴免疫球蛋白应用过程中应严密监测血压、心率等生命体征，控制输液速度。滴注速度为1.0 mL/min（约20滴/分）持续15 min后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3.0 mL/min（约60滴/分）。
2.4.4 本病患者因水疱破裂，渗液较多，易发生低蛋白血症，同时，皮质类固醇激素的保钠排钾作用，易发生低钾、低钙血症。因此应加强营养支持，定期复查电解质，及时补钾补钙，并保护胃黏膜和监测血压等。
2.5 饮食护理 患者皮损面积大，渗液多，体内蛋白质，水，电解质酸碱平衡受影响。给患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低糖饮食，多食鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜，忌海鲜、辛辣食物，多饮水1000ml/d以上
2.6 心理护理 患儿起病急，病情发展快，家长对疾病不了解，担心疾病愈后，思想负担很重。因此，我们应给与及时的心理疏导，消除不良的心理影响，对其讲明疾病的发展，治疗及预后情况，减轻心理负担，增加战胜疾病的信心。
2.7 出院指导 今后生活中避免致敏药物的再接触。疾病恢复初期应避免肥皂搓洗，热水烫洗，尽量避免太阳的直射。出门戴防护镜，按医嘱服药定期复诊，不可自行停药或随便改变激素量，以免引起疾病反弹。
3 小结
重型多形红斑型药疹病情急、病势凶，极易出现严重并发症，其发病率低，但病死率高，可高达50 %[9]。及早应用激素及细致的护理工作预防感染是救治成功的关键。医护人员应严格执行无菌技术操作，加强皮肤及黏膜的护理，保持皮肤区清洁，以减少感染的机会，尽量防止继发感染。在治疗和护理过程中要始终观察病情变化，在大量皮质类固醇激素冲击治疗时，应密切观察患者用药后的反应。由于患儿较小本身增加了护理的难度，护理人员要有很强的责任心及爱心。护士应具备很强的沟通能力，与患者沟通，指导患儿配合治疗。
参考文献：
[1]张学军.皮肤性病学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2005：111-115.
[2]杨国亮.皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，199 397
[3]文海泉，朱晓明.实用皮肤病性手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998：507-51
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[5]倪木兰.重症药疹的观察与护理[J].安徽医药，2005，9（1）：144
[6]French L E，Trent J T，Kerdel F A． Use of Intravenous Immunoglobulin in Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens -Johnson Syndrome：Our Current Understanding[J]． IntImmunopharmacol，2006，6（4）：543-549．
[7]赵辨. 临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，1981：529.
[8]杨国亮. 皮肤病学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1992：275.
[9]吴志华. 现代皮肤病学[M]. 广州：广东人民出版社，2000：1842-199.
论文作者:商晓芬,齐方梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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