（怀化市第一人民医院 湖南怀化 418000）
摘要：目的 用差值法评估混合痔术后疼痛程度，观察麻醉方式、手术方式不同对术后疼痛的影响，以选择或改进手术方式、优选麻醉方式和指导术后镇痛。方法 将符合条件的混合痔患者按照麻醉方式、手术方式的不同进行分组，其中局麻组30例，腰硬联合麻醉组30例；外剥内扎术组30例，痔上粘膜环切加外痔切除术组30例，应用差值法对术后不同时间点疼痛强度进行评估，观察疼痛差别和趋势。结果 混合痔外剥内扎术患者按麻醉方式分组，局麻组在术后麻醉消失、第一次排便、第一次换药、术后7天4个时间点的疼痛程度明显低于腰硬联合麻醉组（P＜0.01），两组疼痛均随时间变化，在术后第一次换药时达到最高值后均呈递减趋势；混合痔局部浸润麻醉患者按手术方式分组，痔上粘膜环切加外痔切除术组患者术后麻醉消失时、第一次排便时、第一次换药时、术后7天4个时间点的疼痛程度明显低于外剥内扎术组（P＜0.01），两组疼痛均随时间变化，在术后第一次换药时达到最高值后均呈递减趋势。结论 差值法可较好的满足肛门病术后疼痛评估的需要，从术后疼痛程度来看，在麻醉方式分组中行混合痔外剥内扎术局麻组疼痛低于腰麻组；在手术方式分组中行混合痔手术患者痔上粘膜环切加外痔切除术组疼痛低于外剥内扎术组；混合痔术后早期呈中重度疼痛，随时间推移疼痛呈减轻趋势。
关键词：疼痛评估；差值法；混合痔；术后患者；应用
1资料与方法
1.1 临床资料
本研究病例均来自于2016年4月～2017年4月在我院肛肠科住院患者，行混合痔外剥内扎术和痔上粘膜环切加外痔切除术者。病例分组：（1）将符合纳入标准的60例混合痔外剥内扎术患者按照麻醉方式不同分组，其中局部浸润麻醉组简称局麻组30例，腰硬联合麻醉组简称腰麻组30例；（2）将符合纳入标准采用局部浸润麻醉的60例混合痔患者按照手术方式分组，其中混合痔外剥内扎术组30例，痔上粘膜环切加外痔切除术组30例。
一般资料：包括性别构成、年龄分布、病情、病程、手术操作象限、手术时间比较。
图1 疼痛测量示意图
1.2.2差值法
采用 VAS 法与自身对比法相结合的方法，定义为差值法，对患者疼痛强度进行评估。选取患者术后特定时间点对疼痛进行VAS法评估，得出相应的疼痛数值，以患者手术前静脉针刺或局麻针刺或腰麻针刺时的疼痛数值为基准，把各个时间点的疼痛数值与其作差，得到差值，再以患者手术前静脉针刺或局麻针刺或腰麻针刺时的疼痛均数（修正值），得出患者术后某时刻疼痛公式即：患者术后疼痛值=术后某时刻疼痛值-静脉针刺或局麻穿刺或腰麻穿刺值+修正值（静脉针刺或局麻穿刺或腰麻穿刺时的疼痛均数），据此评估患者疼痛强度。修正值的前期研究：符合选择标准的100例混合痔手术患者，其中静脉针刺100例，局麻针刺54例，腰麻针刺46例，将手术前静脉针刺、局麻针刺、腰麻针刺时的疼痛程度经VAS评分，得到疼痛均值（均数±标准差）即修正值分别为：静脉针刺值1.34±0.62，局麻针刺值3.48±0.54，腰麻针刺值 4.32±0.67。根据标准差大小得到三者的稳定程度排序为：局麻针刺值＞腰麻针刺值＞静脉针刺值，为差值法的应用提供优选顺序。
图2 不同麻醉方式术后疼痛变化趋势
3.讨论
目前尚无统一的肛肠科术后疼痛评估方法，综合近年有关肛肠科术后及相关科室术后疼痛评估的文献资料来看主要有主体评估、客体评估、相关参考指标三大方面，评估的方法多种多样，常用的方法包括：疼痛线性视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、词语描述量表（verbal descriptor/rating scale，VDS/VRS）、数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）、面部表情量表法、问卷表评估法等，但各有优缺，从肛肠科术后疼痛的特点来看，疼痛的主体评估方法是大多数临床工作者的首选方法。肛肠科术后疼痛评估的目的主要是了解患者疼痛的程度，从而制定出缓解疼痛的有效措施。
3.1不同麻醉方式对患者术后疼痛的影响
在结果资料中对符合纳入标准患者按麻醉方式不同，应用差值法进行术后疼痛强度评估，对局麻组和腰麻组混合痔患者经行外剥内扎术后不同时间点的疼痛强度进行比较，结果显示：经t检验：两组术后各时间点疼痛强度积分有显著性差异，局麻组患者术后各时间点疼痛强度明显低于腰麻组；经一元方差分析：局麻组患者术后疼痛强度明显低于腰麻组（P＜0.01）；两组术后麻醉消失时、第一次排便、第一次换药、术后7天的疼痛强度均随时间变化（P＜0.01）；局麻组患者术后麻醉消失时、第一次排便时、第一次换药时、术后7天时的疼痛强度明显低于腰麻组（P＜0.01）。术后疼痛强度趋势图显示：局麻组与腰麻组患者术后疼痛强度积分在术后早期呈上升趋势，在第一次换药时达到最高值后呈下降趋势。
手术时较为理想的麻醉是：安全、镇静、无痛、肌肉松弛等，目前肛肠科常用的麻醉方式有：局麻（浸润麻醉、区域阻滞麻醉）、椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉、骶管阻滞麻醉），根据病情需要选择相应的麻醉方式，因麻醉方式的不同产生的术后并发症包括疼痛、尿潴留、头晕、低血压等也应充分考虑局部麻醉时局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的完全可逆的被阻滞状态，不产生任何组织损害，优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少、对病人生理功能影响小、恢复快和减轻手术创伤所致的应激反应起到一定的术后镇痛作用。本研究从术后疼痛强度来看在麻醉方式分组中行混合痔外剥内扎术局麻组疼痛强度低于腰麻组。
3.2混合痔术后疼痛程度分析
利用差值法得到以上4组术后疼痛强度积分均值最高值分别为：局麻组 6.30±0.60，腰麻组7.08±0.76，外剥内扎术组7.00±0.63，痔上粘膜环切加外痔切除术组5.49±0.59，将差值法结果与数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）结合，混合痔术后疼痛值在5.5～7.1之间，疼痛程度呈中到重度，可为临床上镇痛提供良好的参考。术后早期急性疼痛的治疗原则为：重视对患者的教育和心理指导；加强随访和评估；疼痛治疗宜尽早进行；提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类药物的应用；个体化镇痛等。
一般认为术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用经口服用镇痛药物镇痛，需要强效镇痛药物、区域阻滞或硬膜外术后镇痛。随着时间推移疼痛逐渐减弱，可恢复口服途径给予非强阿片类的镇痛药物。对于术后早期中重度疼痛在重视对患者的疼痛教育和指导的同时，采用硬膜外局部麻醉药和阿片类药物镇痛，病人自控阿片类药物或曲马多镇痛，建议留置镇痛泵或病人自控止痛装置，以有效、及时、灵活缓解疼痛。目前认为疼痛产生包括许多环节，没有一种药物能治疗所有类型的疼痛或阻断所有的伤害性刺激，提倡手术采用超前镇痛和多模式镇痛，已证实取得满意效果，可作为术后疼痛治疗的发展趋势。
参考文献
[1]陈杰，张海燕，吴晓英，路潜. 成人危重症患者客观疼痛评估的研究进展[J]. 中华护理杂志，2014，49（03）：355-359. [2017-10-01].
[2]徐习，谢红珍. 疼痛评估电子记录模板的设计与应用[J]. 护理学杂志，2014，29（05）：32-33. [2017-10-01].
[3]张磊，贺石生. 脊髓损伤后疼痛评估系统的使用及选择比较[J]. 中国康复医学杂志，2014，29（04）：360-363. [2017-10-01].
[4]周玲，孔红武，王薇. 慢性疼痛患者整体疼痛评估量表的汉化及信效度评价[J]. 中华护理杂志，2014，49（09）：1121-1124. [2017-10-01].
[5]陈杰，路潜，张海燕. ICU患者疼痛评估工具研究进展[J]. 中国护理管理，2014，14（11）：1131-1134. [2017-10-01].
[6]刘莹，刘天婧，王恩波. 不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择[J]. 中国疼痛医学杂志，2012，18（12）：752-755. [2017-10-01].
论文作者:蒋昀遐
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/10
标签：疼痛论文; 术后论文; 局麻论文; 患者论文; 针刺论文; 差值论文; 方式论文; 《航空军医》2018年2期论文;