黑龙江省哈尔滨市依兰县中医医院 154800
摘要：目的 探讨老年人结肠癌合并肠梗阻的诊断和治疗问题。方法 系统回顾性分析2010～2014年经外科手术治疗的62例>60岁结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料。结果 根治性手术47例，姑息性手术15例，并发症12例，术后并发症发生率24.2%，死亡1例，病死率1.6%。结论 老年人结肠癌合并肠梗阻患者的特点是晚期，合并病多，恢复慢，术后并发症多，病死率高；及时手术治疗解除梗阻，切除肿瘤，可提高术后生活质量；掌握手术时机，合理的手术方式，防治术后并发症是提高生存率的关键。
关键词：老年人；结肠癌；肠梗阻；手术治疗
本院自2010年1月～2014年6月我科共收治年龄60～91岁结肠癌合并急性肠梗阻老年患者62例采用急诊手术治疗，现分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组62例患者，男37例，占59.68%，女23例，占40.04%；年龄60～91岁，平均72岁，病程1～3年，急性发作时间1～6 d。入院距手术时间6 h～3 d，平均16 h。升结肠癌15例，结肠肝曲癌6例，结肠脾曲癌20例，降结肠癌7例，乙状结肠癌14例。完全性肠梗阻41例，不完全性肠梗阻21例。病理Dukes分期：A期5例，B期21例，C期29例，D期7例。
1.2临床症状及术前检查 本组62例患者均有不同程度慢性大便习惯性改变，近期出现腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便或不畅。术前均行腹部平片检查或腹部CT检查，提示肠腔内液气平面、孤立较大液气平面或结肠占位性病变，；做结肠镜患者35例，占56.45%，提示结肠癌。术前检查合并病：贫血、低蛋白血症38例，冠心病18例，慢性肺部疾病17例，糖尿病22例。同时，合并有两种以上疾病16例。
1.3方法 本组62例患者入院后均给予禁食水、胃肠减压，纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡，营养支持，抗感染，纠正低蛋白血症及贫血等治疗，同时进一步检查明确病变部位，积极治疗合并病，均积极做急诊手术准备，行剖腹探查术。术中均行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管0.9%氯化钠溶液2000～5000 ml结肠封闭灌洗，清洁后吻合。62例中有45例施行了Ⅰ期手术（72.58%），其中根治性右半结肠切除术21例，根治性左半结肠或乙状结肠切除术24例；Ⅱ期手术17例（27.42%），其中先切除肿瘤，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘12例，先行近端肠管造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。因肿瘤晚期广泛转移，单纯造口3例。所有病例中1例因多器官功能衰竭死亡，其他患者术后恢复良好出院。
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1.4结果 切口感染2例，切口裂开4例，术后乙状结肠切除Ⅰ期吻合患者发生吻合口瘘1例，术后肺部感染8例，1例因多器官功能衰竭死亡。
2诊断与治疗
2.1诊断 老年人由于自身机制以及病理、生理的改变，临床症状往往并不典型，尤其不同于年轻人肠梗阻的临床特点。癌性结肠梗阻是一慢性隐匿性疾病，老年人经常误认为胃肠功能紊乱，直至急性肠梗阻发生时才来院就诊，而未做结肠镜检查，急诊患者又不便检查，诊断有一定的难度。老年人因各种生理储备功能下降，重要脏器功能退变以及合并症多等特点。所以术前除详细询问病史、体格检查及常规辅助检查外，应根据具体情况作相应的特殊检查，对全身情况作出较准确判断[1]。本组患者术前均做腹部X线检查或腹部CT检查提示肠梗阻、结肠占位性病变，部分患者做乙状结肠镜检查。
2.2 治疗
2.2.1术前准备 结肠癌发生肠梗阻，由于回盲瓣的作用，为闭袢性肠梗阻的病理、生理改变，同时老年人常合并其他疾病，从而增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。腹部手术患者术前往往有水、电解质摄入不足或丢失过多，加之老年人体内含水量少，手术时应激等代谢变化、术中失血、失液，术后禁食、胃肠减压，更易造成水、电解质、酸碱失衡。术前的纠正可以减少或避免术后的水、电解质与酸碱紊乱及各脏器功能的再损害，预防多器官衰竭。本组58例在ICU病房监控，针对每位患者的合并症作出相应处理，效果满意。本组1例因多器官功能衰竭而死亡。
2.2.2手术治疗 老年人结肠癌梗阻手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。老年患者由于机体功能的低下，合并症多、易发生并发症，因此对老年肠梗阻手术方式力求简单有效，尽可能缩短手术时间，减少对患者的打击。只要能够将肿块切除，无瘤生存期也长于新陈代谢旺盛的青壮年。为了尽快改善肠壁血供，促进扩张的肠管恢复原状和蠕动，以利于判断经减压及清洁灌洗后的肠管能否行Ⅰ期切除吻合，采取的措施是：①将病变部位稍作分离后，首先判断肿块能否完全或尽可能完全切除，包括其系膜及系膜淋巴结；如已广泛转移，应放弃本术式。②在肿瘤梗阻肠管的远端作肠管切除，肠内容物已基本排空，一般无需作减压及清洁灌洗，注意远端肠管断端的清洁消毒及血供保护。③在肿块的近端结肠行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管0.9%氯化钠溶液2000～5000 ml结肠灌洗，清洁后吻合。④在肠管被清洁后，用250 ml生理盐水加入甲硝唑1.0g，5～FU 1.5 g缓慢注入肠腔内留置。右半结肠癌合并梗阻Ⅰ期切除吻合率据报道增多[2]。
3结论
本组右侧结肠癌并梗阻21例均行Ⅰ期切除吻合，未发生吻合口漏。左半结肠的急性梗阻手术方式应根据具体情况而定。过去认为Ⅰ期切除吻合存在吻合口漏和腹腔感染等危险，多主张分期手术。随着抗生素的广泛应用，营养支持和术中肠道灌洗的应用，左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合率大大提高。总结认为老年全身情况好，没有严重合并病，能耐受根治性手术，没有远处转移，肿块尚活动。同时梗阻时间短，肠管血运好，炎症水肿不明显，术中能做到肠道彻底减压和清洁灌肠者，术中吻合口符合"上空、口正、下通"条件的左半结肠癌并肠梗阻可行Ⅰ期切除吻合手术。本组37例左半结肠癌中，Ⅰ期吻合24例，占64.87%，术后1例患者于术后第9 d引流管内引流出少量肠液，考虑发生吻合口漏，经充分有效的引流，并加强营养支持治疗23 d而愈。12例术中肠道灌洗欠理想，肠管水肿明显，血供不良，肿瘤与周围组织粘连，有严重的并存病并估计难以耐受长时间手术，行分期手术。其中先切除肿瘤，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘10例。先行近端肠管造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。1例因术中发现肿瘤晚期广泛转移，行单纯造口。术后老年人结肠癌梗阻伴贫血、低蛋白血症者较多，常有合并病，应选用对肝肾毒性少的高效抗生素预防感染。本组有5例出现切口感染或裂开。同时，重视术后全身营养状况的改善，可选用全胃肠外营养或肠内营养，促进机体组织的修复，加强免疫功能，对预防瘘的发生亦很重要。应注意防止肺部感染，并和其他科室合作治疗合并病。
总之，随着手术及麻醉技术的提高，尽管老年大肠癌合并急性梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差，晚期者多，本身并存疾病多等特点，只要术前积极充分准备，治疗方案合理，若没有手术治疗绝对的禁忌证，完全可以行外科手术治疗。
参考文献：
[1]田全忠.60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析[J].实用医技杂志，2007，14（8）：1024.
[2]汪建平，唐远志，董文广.结肠癌并急性梗阻的外科处理[J].中国胃肠外科杂志，1999，2（2）：79-81.
论文作者:朱光耀
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
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